Диссертация (1139497), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Реже встречался Enterococcus и Enterobacter. Перед зашиванием раны спектр монокультур расширялся, впрочем,преобладал тот же стафилококк. Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам не отличалась от исходного (р<0,05).1.1.3. Цитологическая характеристикаПозитивная динамика клиники соответствовала результатам цитологического исследования раневого экссудата. В первые два дня после операции вцитограммах среди общего числа клеток преобладали нейтрофилы, главнымобразом за счѐт дегенеративных форм – до 24,72±3,51 в поле зрения (рис.
2).Рис. 2 (микрофото). Цитограмма раневого экссудатана 1-3 сутки после грыжесечения(преобладание дегенеративно изменѐнных нейтрофилов)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.10х10079Таблица 30Динамика цитологических показателей раневого экссудатапри заживлении раны после грыжесечения(n=15)Клеточный составНейтрофилыпалочкоядерныесегментоядерныедегенеративныеРДИОдноядерные клетки(гистиоцитарные элементы)ФибробластыТучные клеткиДень исследования1-3 сутки5 сутки7-9 сутки0,51±0,140,79±0,1224,72±3,510,19±0,042,55±0,33*3,71±0,91*10,82±1,91*0,52±0,11*1,61±0,232,53±1,223,41±1,52*2,54±0,78*1,61±0,615,72±1,22*0,93±0,21*0,74±0,341,63±0,544,25±0,65*10,32±2,18*2,57±0,65 – р0,05; в остальных случаях p>0,05Оценивая местный статус в ближайшие трое суток после операции, чтосоответствует фазе воспаления раневого процесса, можно констатировать«естественность» локальной реакции в ответ на операционную травму.
Онанаходила адекватное клинико-лабораторное отражение и соответствующимобразом проявлялась в цитологической картине раневого экссудата.1.2. Фаза регенерации1.2.1. Клинико-лабораторная характеристикаУже на 3-5 сутки у большинства пациентов (88,2% наблюдений) в области послеоперационной раны существенно уменьшилась боль, ощущениекоторой сохранялось до 7-10 дня только при физической нагрузке.
В течениеэтого времени практически полностью исчезала гиперемия и инфильтрациятканей по периферии. По мере их купирования температура тела была в пределах нормальных величин, что указывало на благоприятное развитие раневого процесса.Вместе с тем у 11,8% больных в ранние сроки можно было выявитьпризнаки потенциального неблагополучия со стороны раны. Настораживалоусиление боли, которая приобретала пульсирующий характер и была ещѐвыраженнее при движении и при пальпации, а также нарастание отека тканей80и гиперемия покровов паравульнарной зоны, которая, правда, имелась тольков половине случаев из этого числа пациентов. У этих больных аналогичнойбыла и динамика системных проявлений воспалительной реакции.
К исходунедельного периода после операции обнаруживались признаки интоксикации(слабость, быстрая утомляемость, недомогание, нарушение сна). Обращалавнимание субфебрильная гипертермия – 37,3–37,8° С, в 6 наблюдениях в вечернее время она достигала фебрильных значений – 38–39° С.Подобное течение раневого процесса нашло адекватное отражение вдинамике гемических показателей. Все показатели общего анализа крови были стабильными на протяжении двух недель после грыжесечения. В качествеисключения можно указать только повышение СОЭ, которая достигала максимальной величины на 7-9 сутки – 26,25±2,15 мм/час (р<0,05). Соответственно этому происходило уменьшение величины лейкоцитарного индексаинтоксикации по Кальф-Калифу до 0,44±0,25 (табл. 29).1.2.2. Цитологическая характеристикаПо истечении недели послеоперационного периода происходило постепенное выравнивание соотношения различных форм нейтрофилов.
Тогдастатистически достоверно увеличивалось число сохранных и сокращалоськоличество разрушенных лейкоцитов. В соответствии с подобной их динамикой наблюдалось возрастание в два с половиной раза регенеративнодегенеративного индекса (РДИ), величина которого достигала 0,52±0,11(р<0,05). В дальнейшем на 7-9 сутки лечения общее число нейтрофилов достигало минимальных значений, что обеспечивалось, в первую очередь, засчѐт уменьшения дегенеративных форм. Корреляционная связь междунейтрофильными элементами в цитограммах подтверждалась возрастаниемрегенеративно-дегенеративного индекса до 2,54±0,78 (р<0,05; табл.
30).Применительно к репаративным процессам, протекавшим в паравульнарных тканях, следует заметить, что с пятых суток послеоперационного периода в мазках-отпечатках регистрировались фибробласты и гистиоциты нафоне возрастания числа одноядерных клеток до 5,72±1,22 в поле зрения (рис.813). Тогда же отмечено увеличение количества тучных клеток 4,25±0,65 в полезрения (р<0,05; табл. 30).Рис. 3 (микрофото). Цитограмма раневого экссудатана 5-6 сутки после грыжесечения (наличие одноядерных клеток)Окраска по Романовскому-Гимзе.
а) Ув.10×40. б) Ув. 10×100На протяжении второй недели после операции регенерационные процессы характеризовались возрастанием числа фибробластов до 10,32±2,18(р<0,05). Редко встречались тучные и одноядерные клетки (табл. 30). В своюочередь наличие неклеточных соединительнотканных элементов – волокон,указывало на стабильность регенерации в ране в указанные сроки (рис.
4).Рис. 4. (микрофото). Цитограмма ранына 10-12 сутки после грыжесечения (фибробласты, коллагеновые волокна)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.10×100.1.2.3. Сила биологической консолидации раныБлагополучие процессов регенерации после операции подтверждаладинамика силы биологической консолидации раны. На протяжении всего по82слеоперационного периода у оперированных по поводу вентральной грыжибольных отмечалось прогрессирующее увеличение ранотензиометрическихпоказателей. Их изменения оказались наиболее заметными в конце первойнедели после операции, когда величина силы биологической консолидациираны достигала 113,63±2,23 мм Hg/см2.
В дальнейшем происходило ещѐ более выраженное увеличение оцениваемого показателя, который на десятыеСила консолидации раныв мм Hg/cmсутки регистрировался на уровне 158,45±4,28 мм Hg /см2 (р<0,05; рис. 5).16014012010080604020057дни исследования10Рис. 5. Динамика силы биологической консолидации раныпосле операции по поводу вентральной грыжиЗаметим, события, которые происходили в ране в течение 5-9 суток после операции, во всех отношениях соответствуют характеру второй фазы раневого процесса – фазе регенерации.
Имевшаяся у части больных раневаяинфекция не влияла на картину в целом, так как при появлении значимых отклонений ревизия раны приводила к коррекции обнаруженных девиаций.1.3. РезюмеТаким образом, при неосложнѐнном заживлении раны, имевшем местоу большинства пациентов после грыжесечения по поводу вентральной грыжи, развитие раневого процесса имело характер, который предусмотрен биологическим потенциалом тканей передней брюшной стенки. Подобное течение воспалительных и репаративных реакций допустимо принимать какстандартный ориентир для выявления особенностей развития раневого процесса в других условиях, равно как в иной анатомо-функциональной зоне.83Глава 2. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ЛИЦА И ШЕИПРИ ПЕРВИЧНОМ ШВЕАприори считается, что при закрытии раны путем сближения ее краевпосредством наложения первичного шва развивается такой вариант раневогопроцесса, который можно считать условно идеальным, поскольку в данномслучае ткани раневой зоны находятся в наиболее выгодных условиях по нескольким причинам.
Во-первых, при местной пластике минимально травмируется перивульнарная зона, поэтому в отличие от других способов реконструкции наилучшим образом сохраняется ее кровоснабжение. Во-вторых,ткани, используемые для закрытия раны, находятся в одной анатомическойобласти с зоной дефекта, т.е. максимально однородны по структуре, что способствует первичному заживлению [Васильев С.А., 2001; Белоусов А.Е.,2004; Wehage I.C., Fansa H., 2011; White C.P., 2012].Для получения доказательной базы проведена комплексная оценка заживления раны в динамике в соответствии с фазами раневого процесса. Такой подход позволил выявить особенности локальных и системных биологических реакций в зависимости от метода устранения дефекта тканей в зонеоперативного вмешательства по поводу новообразования лица и шеи.2.1.
Фаза воспаления2.1.1. Клинико-лабораторная характеристикаВ первые трое суток после операции состояние всех пациентов, у которых зияние раны ликвидировано путем сшивания ее краев первичным швом,соответствовало объѐму перенесенного вмешательства и оценивалось какудовлетворительное. В этот период наиболее частой жалобой была умеренная боль в области раны. Как правило, для купирования болевого синдромабыло достаточным применение ненаркотических анальгетиков (кеторол по 2г 1-2 раза в день внутримышечно). В подавляющем большинстве случаев(98%) температура тела соответствовала норме, крайне редко (2%) она повышалась до субфебрильных цифр. Со стороны жизненно важных органов исистем каких-либо кардинальных отклонений от нормального статуса не ре84гистрировалось.
Средняя частота дыхания составляла 18 в минуту. Пульс непревышал 80-90 ударов в минуту. Артериальное давление соответствовалоисходному и имело среднее значение 130/80±2,78 мм. рт. ст.При осмотре раны во время перевязки в ближайшие 2-3 суток послеоперации отмечали гиперемию кожи, умеренную отѐчность мягких тканей вобласти швов, болезненность при пальпации этой зоны (рис. 6). У большинства больных подобная симптоматика исчезала на 3-4 сутки.Рис. 6. Вид послеоперационной раны на 2 суткипосле иссечения плоскоклеточного рака кожи левой щекис закрытием дефекта первичным швомУмеренная степень выраженности воспаления в околораневой зоне(отек, гиперемия, боль) у больных исследуемой группы коррелировала с показателями общего анализа крови. Количество лейкоцитов не превышалонормального значения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
