Диссертация (1139497), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Не имели существенных отклонений от физиологической нормы и показатели лейкоцитарной формулы. Лишь среднее числоэозинофилов в этот период приближалось к верхней границе и составляло4,75±0,12%. На этом фоне оказалась любопытной величина лейкоцитарногоиндекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (ЛИИ), которая на данном этапе исследования достигала 2,02±0,66. Перечисленные изменения гемическихпоказателей объективно свидетельствовали о напряженности локальноговоспалительного процесса, определяющего высокий риск развития гнойныхосложнений со стороны раны (табл.
31).85Таблица 31Динамика гемических показателей при заживлении раны,зашитой первичным швом (n=54)ПоказательЭритроциты (×1012/л)Гемоглобин (г/л)Лейкоциты (×109/л)Эозинофилы (%)Нейтрофилы (%)палочкоядерныесегментоядерныеЛимфоциты (%)Моноциты (%)СОЭ (мм/час)ЛИИЭтап исследования1-3 сутки5-7 сутки9-11 сутки4,77±0,274,03±0,144,12±0,18148,5±11,64134,04±7,11123,13±8,048,52±0,245,6±1,09*6,8±2,01*4,75±0,122,08±0,140,5±0,021,22±0,1268,14±3,1822,05±4,217,5±2,116,25±3,212,02±0,661,17±0,1361,13±2,1737,01±3,19*7,9±0,466,2±2,651,32±0,34*1,01±0,0245,18±1,98*39,12±2,56*8,1±1,228,21±1,450,97±0,12**– p<0,05 по сравнению с 1-3 сутками; в остальных случаях p>0,052.1.2.
Микробиологические аспектыАнатомические особенности лица и волосистой части головы (обилиесальных желез, входные отверстия дыхательного и пищеварительного тракта,повышенное оволосение при наличии бороды и усов) обусловливают специфику микрофлоры кожи данной зоны. Это рассматривают как один из факторов, способных оказывать влияние на характер заживления ран и частотугнойных осложнений при операциях в данной анатомической области [Кириченко И.М., 2006; Foster T.J., 2005; Cogen A.L.
et al., 2008].Согласно полученным нами данным, на здоровой коже лица и волосистой части головы преобладал эпидермальный стафилококк (27,7%). Довольно часто высевались грибы рода Candida. Другая микрофлора встречалась вединичных наблюдениях в виде монокультуры, аналогичным образом обстояли дела и с верификацией возбудителей инфекции, высеваемых в ассоциациях. У трети пациентов рост микробов отсутствовал (табл. 32).Микробный спектр кожи в зоне поражения доброкачественным новообразованием был более разнообразен. Наиболее часто высевались золоти86стый (28,5%), гемолитический (19%) и эпидермальный (14,3%) стафилококк.Значительно реже выявлялись в монокультуре и в виде ассоциации протей,энтеробактерии, пиогенный стрептококк, морганелла и грибы рода Candida.При поражении кожи злокачественной опухолью более чем в трети наблюдений был выделен Staphylococcus aureus (37,5%).
Кроме того помимо знакомых уже гемолитического и эпидермального стафилококка, протея и морганеллы высевались синегнойная палочка, клебсиелла и грибы рода Candida.Процент встречаемости ассоциаций микробов был минимальным. Роста микроорганизмов не получено в единичных наблюдениях (табл. 32).Таблица 32Микробный спектр кожи лица и волосистой части головыВид микроорганизмаАссоциацииМонокультураS. aureusS. haemolyticusS. epidermidisProteusEnterobacterStr.
pyogenesMorganella morganiiKlebsiellaPs. aeruginosaeCandidaS. aureus + CandidaS. epidermidis + CandidaS. haemolyticus +S. epidermidisНет ростаИтогоЗдороваякожа(n=18)В зоне новообразованиядоброкачезлокачественногоственного(n=21)(n=32)абс.%абс.%абс.%1511315,627,75,65,616,65,664321111128,519,014,39,44,84,84,84,84,8124222122-37,512,56,256,256,253,16,256,25-15,6--26,2551827,71001214,81003329,4100Таким образом, на коже головы и шеи, не имеющей каких-либо клинически значимых новообразований, чаще обнаруживался слабопатогенныйэпидермальный стафилококк и грибы рода Candida, которые, в принципе, яв87ляются естественными сапрофитами человека.
В свою очередь, частота выделения условно патогенной микрофлоры (золотистый стафилококк, протей),а также ассоциации микроорганизмов была незначительной. Это свидетельствует об эффективности естественных защитных механизмов здоровой кожи. При поражении кожного покрова доброкачественными или злокачественными новообразованиями «активизируется» обсемененность покровныхтканей в зоне патологического очага, в том числе условно-патогенной микрофлорой, что означает снижение локальных иммунных реакций у даннойкатегории больных. Именно эти микроорганизмы могут быть причиной возникновения раневых инфекционных осложнений после операции.
Для оценкирисков их развития имеет значение динамика числа патогенной бактериальной флоры, обитающей в зоне раны в процессе ее заживления.Оценивая результаты количественного микробиологического исследования в зависимости от характера новообразования, по поводу которогобольных оперировали, следует отметить, что до операции в мазках с покровов в зоне с доброкачественным новообразованием кожи рост микробов отсутствовал в единичных случаях. У большей части пациентов этот показательне превышал «критический уровень». В дальнейшем по истечении 3 сутокпосле операции наблюдалась тенденция к увеличению числа тех, у кого мазки с кожи были стерильными за счет сокращения количества лиц с микробной обсемененностью до 105 на 1 см2 кожного покрова (рис.
7).Исходный статус микробной обсемененности кожи, пораженной злокачественной опухолью, у большей части пациентов (75%) характеризовалсяпревышением «критического уровня». В дальнейшем после операции наблюдалось постепенное уменьшение числа больных, у которых оцениваемый показатель был больше 105 на 1 см2 кожного покрова в зоне оперативного вмешательства (табл. 33). Данный факт указывает на более высокий риск развития раневых инфекционных осложнений при хирургическом лечении рака имеланомы кожи в сравнении с пациентами, оперированными по поводу доброкачественной опухоли кожи.88Таблица 33Количественная динамика микрофлоры кожи лица и головыв зависимости от характера опухолиЭтаписследованиядооперации1-3 суткипослеоперации7-9 суткипослеоперацииВид опухолидоброкачественнаязлокачественная(n=21)(n=32)абс.%абс.%14,839,41885,7515,6*29,52475,0*314,31676,22165,629,51134,4*419,0618,751676,21856,2514,8825,0*Рост микроорганизмов(в КОЕ/см2)нет роста<105105 и >нет роста<105105 и >нет роста<105105 и > – р0,05; в остальных случаях p>0,05Количественный анализ результатов бактериологического исследования показал, что на 1-3 сутки послеоперационного периода после зашиванияраны первичным швом у большей части больных (83,3%) наблюдалась довольно выраженная микробная обсемененность, не превышающая, однако,«критический уровень».
Несмотря на благоприятное развитие раневого процесса, через неделю этот параметр не претерпевал существенных изменений(рис. 7). Данное обстоятельство свидетельствует о сохранении риска развития раневых инфекционно-воспалительных осложнений.более 10х5/мл экссудатаменее 10х5/мл экссудатароста нет8,3%16,7%8,3%83,4%83,3%1-3 сутки7-9 суткиРис.
7. Динамика микробной обсемененности раныпри ее зашивании первичным швом (в КОЕ/мл экссудата)89Выделенные из раны микроорганизмы характеризовались антибиотикорезистентностью. Будучи весьма устойчивыми к таким распространеннымантибактериальным средствам, как цефалоспорины (7,6%), незащищенныепенициллины (32,1%), тетрациклины (49,1%), они проявляли высокую чувствительность к антибиотикам из групп фторхинолонов (86,8%), защищенных пенициллинов (90,1%) и макролидов (79,2%).2.1.3.
Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование. Особенности заживления раны послеоперативного вмешательства по поводу новообразования кожи головы и шеинашли своѐ отражение в результатах цитологического исследования. На 1-3сутки у больных, перенесших операцию с закрытием раны первичным швом,преобладали дегенеративные формы лейкоцитов (54,69±8,45 в поле зрения)на фоне достаточно большого количества визуально сохранивших свою морфологическую структуру сегментоядерных нейтрофилов (табл.
34).Таблица 34Динамика изменения цитограммы при зашивании первичным швом (n=25)Клеточный составНейтрофилы:палочкоядерныесегментоядерныедегенеративныеРДИЭозинофилыМоноцитыЛимфоцитыТучные клеткиФибробластыГистиоциты1-3 суткиЭтап исследования5-7 сутки9-11 сутки4,67±0,3315,1±2,2354,69±8,450,36±0,115,2±0,175,13±1,225,77±1,143,43±0,056,17±0,416,92±0,122,1±0,237,85±2,14*33,64±4,42*0,30±0,124,25±0,716,33±0,144,33±2,126,6±1,21*6,62±0,5218,44±1,52*2,2±0,7212,61±3,4423,69±6,42*0,63±0,12* **2,67±0,14*5,29±0,616,1±1,247,14±1,45*19,33±0,62* **15,48±0,51**– p<0,05 по сравнению с 1-3 сутками исследования;**– p<0,05 по сравнению с 5-7 сутками исследованияВ целом их соотношение наглядно выражалось через показатель регенеративно-дегенеративного индекса (РДИ), который оказался значительнониже единицы (0,36±0,11), что свидетельствует о выраженной воспалитель90ной реакции в ране.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
