Диссертация (1139497), страница 23
Текст из файла (страница 23)
В эти сроки поверхность раны закрывалась дифференцирующимся эпидермисом с большимколичеством придатков волос. Местами имелись участки его отслойки, акантоза. Под эпидермисом визуализировались микрополости, глубже – «полости», заполненные прозрачным жидкостным субстратом. В некоторых случаях в сетчатом слое определялись эпидермальные микрокисты (рис. 27).Соединительная ткань и стенки сосудов были набухшими, по ходу сосудов выявлялась скудная лейкоцитарная, гистиоцитарная инфильтрация.119Местами определялись участки созревающей грануляционной ткани, представленной фибробластами и тяжами эндотелиоподобных клеток с начальными признаками формирования сосудов.В ряде случаев визуализировались очаги некроза с густой лейкоцитарной реакцией, кровоизлияниями.
Кроме того, в гистологической картине ранопределялись придатки кожи – волосы с некрозом сальных желез, потовыежелезы с застойным секретом. В свою очередь морфологическая структурарубца свидетельствовала о незавершенности репаративного цикла к 9 суткам.Рубец имел мозаичное строение, с чередованием очагов зрелой, грубой фиброзной ткани и локусов грануляций, имеющих преимущественно клеточноестроение и изобилующих расширенными кровеносными сосудами (рис. 28).Рис. 27 (микрофото).
Гистологическая картина раны на 9-11 суткииспользования локального лоскута(эпидермис с акантозом, микрополость, кровоизлияние под эпидермисом)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.20х100Сопоставляя данные гистологического исследования ран после пластики локальными лоскутами с гистограммами предыдущей группы, можноконстатировать, что в данном случае имеют место более выраженные деструктивные явления и менее интенсивные регенеративные процессы. К томуже выявленный на 9 сутки лечения факт повышенного содержания соединительной ткани свидетельствовал не только об умеренной репарационной активности, одновременно это трактуется в качестве склонности регенеративных процессов в ране к фиброзу, который мог обусловливать гипертрофиюпослеоперационного рубца.120Рис. 28 (микрофото). Гистологическая картина раны на 9-11 суткииспользования локального лоскута(частичный некроз эпидермиса, инфильтрация дермыфибробластами, лейкоцитами, кровоизлияния в дерме)Окраска по Романовскому-Гимзе.
Ув.20х1003.3.4. Локальная термометрияТемпература в паравульнарной области к 9 суткам послеоперационногопериода снизилась до 34,4±1,08 С, вплотную приблизившись к условнойнорме. На данном этапе исследования оцениваемый показатель оказался максимально близким к таковому при зашивании раны первичным швом (рис.22). В целом динамика местной температуры при реконструкции локальнымлоскутом на протяжении всего периода заживления демонстрировалаумеренную выраженность воспаления, которое к концу недели послеоперации достигла максимума, а затем быстро нормализовалась.3.3.5. Сила биологической консолидации раныДинамика показателей ранотензиометрии коррелировала с показателемлокальной термометрии.
К 9 дню сила биологической консолидации раныувеличилась до 109,77±7,63 мм Hg/см2, однако, осталась достоверно меньшевеличины аналогичного критерия у больных, имевших рану, зашитую первичным швом (р<0,001; рис. 23). Таким образом, постепенно увеличивающаяся величина оцениваемого объективного критерия заживления раны свидетельствовала о неуклонном развитии процессов регенерации. При этом интенсивность пролиферативных реакций оказалась несколько менее выражена,чем при закрытии раны посредством первичного шва.1213.4. РезюмеКомплексная оценка заживления раны после иссечения новообразования кожи головы и шеи с ликвидацией образовавшегося дефекта с помощьюлокального лоскута показала, что при подобном варианте операции до 5-7суток наблюдалась выраженная местно-воспалительная реакция.
Она верифицировалась не только клинически, но и посредством объективных критериев, характеризующих течение раневого процесса. Наиболее вероятнойпричиной создания таких условий является травматичность хирургическогопособия и специфика кровоснабжения выкраиваемого лоскута.Данное обстоятельство логично связывается с повышенной бактериальной контаминацией раны.
Количественное микробиологическое исследование показало, что в процессе лечения уровень микробной обсемененноститканей вульнарной зоны у больных с локальным лоскутом практически неменялся и часто (27,8%) был выше критического уровня. Подобная бактериологическая характеристика раны существенно отличается от динамики аналогичных параметров по сравнению с пациентами, у которых закрытие раныосуществляли первичным швом, что обусловливало более высокий риск развития осложненного течения раневого процесса. Морфологическая картинараны подтверждает пролонгирование воспалительной реакции в тканях раны.При этом регенеративные процессы развиваются медленнее, что доказывается и результатами ранотензиометрии [Ларичев А.Б.
и др., 2015].122Глава 4. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПОЛНОСЛОЙНОГОКОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА4.1. Фаза воспаления4.1.1. Клинико-лабораторная характеристикаНа первые сутки после операции с реконструкцией дефекта кожи полнослойным трансплантатом общее состояние больных характеризовалось какудовлетворительное.
Наиболее часто пациенты жаловались на умереннуюболь в области раны, для купирования которой не требовались наркотическиеанальгетики. Температура тела соответствовала норме, в редких случаях(0,6%) отмечался субфебрилитет. Жизненно важные органы и системы функционировали без отклонений от физиологической нормы. Пульс составлял67±1,2 ударов в минуту.
Среднее значение артериального давления было науровне 125,2±4,2 / 70,2±3,5 мм Hg. Средняя частота дыхательных движенийсоответствовала 18±0,2 в минуту.При осмотре зоны оперативного вмешательства в первые два-три дняпосле его выполнения отмечали отек, умеренно выраженную гиперемию кожи в области швов. Умеренная болезненность при пальпации мягких тканейв вульнарной зоне была характерна для всех больных данной группы.
Аналогичные явления обнаруживались и в области донорской раны, локализующейся на коже заушной, надключичной области или внутренней поверхностиплеча. Кожа трансплантата, как правило, была бледной, с синюшным оттенком (рис. 29). Трофические нарушения пересаженной ткани отмечались довольно часто (47,8%) и начинались рано – на 1-2 сутки после операции. Приэтом визуализировалось потемнение, отек кожи трансплантата, в некоторыхслучаях (19,6%) – выбухание поверхностных слоев эпидермиса с формированием мелких пузырей, содержащих серозную или геморрагическую жидкость. В 13% случаев при использовании полнослойного трансплантата отмечалось скопление транссудата или крови под пересаженной кожей, чтотребовало их эвакуации путем двух- или трехкратных пункций.123Рис. 29.
Вид послеоперационной раны на 2 суткипосле иссечения базалиомы кожи носас пластикой полнослойным кожным трансплантатомОценивая клинические проявления со стороны раны у пациентов исследуемой группы, можно отметить более выраженную болевую реакцию,чем у больных с простым зашиванием раны и пластикой локальным лоскутом.
Для них были свойственны более яркие признаки воспалительных изменений в ране, в то время как при использовании полнослойного трансплантата более характерны трофические нарушения пересаженного материала.Выполненный в 1-3 день послеоперационного периода клиниколабораторный анализ периферической крови показал стабильность красногокровяного ростка. В то же время среднее количество лейкоцитов в первыесутки после операции оказалось повышенным и составило 12,36±3,21×109 /л.Соответственно величина СОЭ превышала уровень аналогичного показателяу больных предыдущих групп и составила 11,8±3,32 мм/ч (р<0,05; табл. 37).Данный факт можно расценить как проявление напряженности локальноговоспалительного процесса, определяющего высокий риск развития раневыхинфекционных осложнений при использовании полнослойного трансплантата для ликвидации дефекта тканей, образовавшегося после удаления опухоли.Средние показатели лейкоцитарной формулы соответствовали нормальнымзначениям.
Лейкоцитарный индекс интоксикации – ЛИИ составил 1,34±0,28,что говорило об умеренной активности воспалительной реакции в эту фазураневого процесса.124Таблица 37Динамика гемических показателейпри использовании полнослойного кожного трансплантата (n=27)Показатель12Эритроциты (×10 /л)Гемоглобин (г/л)Лейкоциты (×109/л)Эозинофилы (%)Нейтрофилы (%)палочкоядерныесегментоядерныеЛимфоциты (%)Моноциты (%)СОЭ (мм/час)ЛИИЭтап исследования1-3 сутки4,66±0,32142,67±13,2912,36±3,210,80±0,115-7 сутки4,17±0,72131,24±10,58,14±2,171,72±0,169-11 сутки5,01±1,87138,56±9,677,14±1,321,23±0,021,11±0,4659,40±4,7637,20±5,167,02±3,1211,8±3,321,34±0,281,98±0,3264,29±3,6729,18±4,115,2±2,55,16±2,14*1,84±0,280,14±0,0154,17±2,2236,09±2,127,24±1,56,14±0,22*1,21±0,11* – p<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования,в остальных случаях p>0,054.1.2. Микробиологические аспектыБактериологическое исследование, выполненное на 1-3 сутки послеоперации, констатировало отсутствие микроорганизмов в ране лишь в 8,3%наблюдений.
В свою очередь, у максимального числа пациентов количествомикробов в ране не превышало 105 КОЕ/мл, что было достоверно меньше,чем у больных, которым рану зашивали первичным швом (р<0,05). Соответственно число пациентов (33,3%), у которых количество выделенных микроорганизмов превышало «критический уровень», на фоне использования полнослойного кожного трансплантата оказалось достоверно выше, чем припервичном зашивании раны (р<0,05). Разница в процентном содержании«опасной» концентрации микробов в ране у больных исследуемой группыотмечена и в сравнении с пластикой локальным лоскутом, но она не имеластатистической значимости (р>0,05; рис.
30).Таким образом, результаты количественного микробиологического исследования, выполненного на 1-3 день послеоперационного периода, свидетельствуют о более высокой опасности осложненного течения раневого про125цесса при ликвидации дефекта кожи путем использования полнослойноготрансплантата по сравнению с пластикой локальным лоскутом и, особенно, сзашиванием раны первичным швом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
