Диссертация (1139497), страница 31

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 31)

Вместес тем частота встречаемости вторичного заживления послеоперационной раны оказалась на довольно высоком уровне. В структуре локальных осложнений отчетливо преобладали проблемы инфекционно-воспалительного характера (серома и нагноение) и последствия чрезмерного натяжения краѐв раны,проявлявшиеся прорезанием швов и расхождением краев раны при своевременном снятии шовных лигатур. При этом проблемы трофического характерав виде частичного и полного некроза пересаженного пластического материала наблюдались относительно редко (табл.

42).В отличие от этого у больных, оперированных по поводу злокачественной опухоли, осложнения со стороны раны встречались более чем в 2165раза чаще. При этом свыше половины всех проблем приходилось на частичный и полный некроз лоскута, а также на осложнения воспалительного характера в виде формирования серомы или нагноения раны, число которыхдостоверно превышало таковое при операциях по поводу доброкачественныхновообразований кожи (p<0,05). Прорезание швов и расхождение краев раныимели место значительно реже, но они также внесли существенную лепту внеблагоприятную картину развития раневого процесса у анализируемыхбольных. По частоте встречаемости эти осложнения почти в 2 раза превышали возникновение вышеупомянутых проблем у больных доброкачественнойопухолью кожи (табл. 42).Таблица 42Результаты заживления раныв зависимости от злокачественности опухолевого процесса (n=1165)Характер поражения кожидоброкачественныйзлокачественный(n=434)(n=731)абс.%абс.%ОцениваемыйпараметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение: прорезание швов расхождение краев серома нагноение частичный некроз полный некрозВсего3746086,213,847825365,434,6*512211291601,22,84,82,82,00,213,81332566462262531,84,47,68,8*8,5*3,5*34,6** – p<0,05, в остальных случаях p>0,05Если учесть повышенный уровень микробной обсемененности злокачественной опухоли кожи, снижение иммунного статуса онкобольных, а такжезначительный объем иссечения новообразования с целью соблюдения принципов абластики, описанные различия в количестве и структуре послеоперационных осложнений при операциях по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей кожи вполне обоснованы.1661.2.

Влияние формы процессаДля более детальной оценки результатов заживления ран после операций по поводу злокачественной опухоли кожи мы провели сравнительныйанализ в зависимости от гистологической формы новообразования. Наиболееблагополучным выглядел раневой процесс после операции по поводу базальноклеточного и, особенно, метатипичного рака, при которых местные осложнения развились менее чем в каждом третьем наблюдении. Осложнения, связанные с натяжением краев раны, по количеству были практически идентичны. В обеих группах преобладало нагноение раны, составившее соответственно 7,2% и 12,8%.

При метатипичном раке серома была констатирована в4 раза реже, чем при базалиоме (p<0,05), частичный некроз лоскута илитрансплантата – в 2 раза реже, а полный некроз отсутствовал (табл. 43).Таблица 43Результаты заживления раны в зависимостиот гистологической формы злокачественной опухоли (n=731)ОцениваемыйпараметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение: прорезание швов расхождение краев серома нагноение частичный некроз полный некрозВсегоГистологическая форма опухолиметатиплоскоклебазалиома пичныйрак точный рак меланома(n=525)(n=50)(n=55)(n=101)абс.

%абс. % абс.% абс. %36416169,330,7421376,423,6396238,661,4*331766,034,01019363838201611,93,76,97,27,23,830,721172131,83,61,8*12,83,623,62101416155622,09,9*13,9*15,8*14,8*5,061,415371172,010,06,014,02,034,0* – p<0,05 по сравнению с базалиомой, в остальных случаях p>0,05При меланоме кожи осложненное заживление раны встречалось в каждом третьем наблюдении. При этом явно доминировали трофические нарушения в виде частичного и полного некроза пластического материала, также167был высок уровень встречаемости нагноения раны и серомы.

На этом фонеоказались неприглядны результаты заживления после операции по поводуплоскоклеточного рака кожи. Частота встречаемости осложненного теченияраневого процесса достоверно отличалась от такового при базалиоме и метатипичном раке и составила 61,4%. Статистически значимо превалировали всевиды осложнений со стороны раны за исключением прорезания швов и полного некроза (р<0,05; табл. 43).1.3. РезюмеАнализ результатов заживления ран в зависимости от доброкачественности или злокачественности опухоли кожи показал, что удаление доброкачественного процесса значительно снижает вероятность осложненного заживления раны. Наибольшее число проблем связано с хирургическим лечением плоскоклеточного рака и меланомы кожи головы и шеи.Представленные результаты заживления раны логично проистекают изособенностей течения раневого процесса, которые связаны в первую очередьс бактериологическим статусом покровных тканей в зоне оперативного вмешательства.

На фоне злокачественной опухоли часто обнаруживается условно-патогенный золотистый стафилококк и поливалентная микрофлора. Количественное же бактериологическое исследование подтверждало высокийуровень обсемененности покровных тканей в зоне патологического очага,сохранявшийся на протяжении фазы воспаления и регенерации.Указанные обстоятельства определяют настороженность в отношениипролонгированности воспаления в ране и замедления процессов регенерации.Подтверждением тому служит оставляющая желать лучшего динамика силыбиологической консолидации раны. Темпы возрастания ранотензиометрических показателей отстают от скорости изменения данного критерия у больных, оперированных, например, по поводу вентральной грыжи. Отсюда объясним высокий уровень проблем, связанных с пролиферативной составляющей раневого процесса – прорезание шовных лигатур и расхождение краѐвраны после снятия швов в стандартные сроки.168Глава 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫПРИ ПЕРВИЧНОМ ШВЕ2.1. Раневая инфекция после грыжесеченияВ связи с тем, что оперативное лечение вентральной грыжи осуществляли в плановом порядке, не удалось избежать раневых осложнений. На фонеиспользования традиционного комплекса профилактических мер, включаясоблюдение правил асептики, щадящий режим оперативной техники, а такжеантибиотикопрофилактику внутривенным введением 1,0 г цефоперазона за30 минут до хирургического пособия, в 13% – у 6 пациентов, имели местоинфекционно-воспалительные осложнения со стороны послеоперационнойраны. В половине из них констатировано нагноение раны.

Ещѐ у 2 пациентоввыявлено наличие серомы и у 1 – инфильтрата паравульнарной зоны, которые, впрочем, не оказали существенного влияния на исход операции.2.2. Местные осложнения в хирургии кожи головыСреди 584 больных, оперированных по поводу новообразования кожии мягких тканей головы и шеи, когда рана была закрыта первичным швом, еезаживление первичным натяжением отмечено в 82% наблюдений. В остальных случаях имело место то или иное осложнение.

Среди них чаще наблюдали расхождение раны, под которым понимали возникновение диастаза междуее краями шириной более 3 мм при своевременном снятии швов, что, исходя,в первую очередь, из косметических соображений, требует наложения дополнительных швов. Проблема возникала в тех случаях, когда хирургическому лечению подвергали опухоль кожи волосистой части головы. Наиболее вероятной причиной этого была значительная толщина и малая эластичность покровных тканей в этой области, свойственные ослабленным пациентам старческого возраста и сахарным диабетом (табл. 44).В 15 случаях констатировано прорезание швов, причиной которого послужило значительное натяжение кожи при зашивании раны после оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста.

Последующее наложение наводящих швов с максимальным сопоставлением краев169ран и местным лечением с использованием мази левомеколь сопровождалосьзаживлением по типу первичного. Швы снимали спустя 7-8 дней, в результате длительность лечения пролонгировалась до 18 дней.Таблица 44Клиническая результативность заживления раныпри ее зашивании первичным швом (n=584)Оцениваемый параметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение прорезание швов расхождение краев серома нагноениеВсегоКоличество наблюденийабс.%47910582,018,0152721421052,6±0,74,6±0,93,6±0,87,2±1,118,0В 7,2% наблюдений возникло нагноение раны.

У этих больных послечастичного или полного снятия швов лечение гнойной раны венчалось наложением вторичных швов, которые снимали через 10 дней. В результате общая продолжительность лечения составила 16 дней. Наконец, еще у 21 больного была диагностирована так называемая серома, от неѐ избавлялись ежедневными пункциями (табл. 44). В 98% наблюдений было достаточным выполнение 2-3 таких процедур, чтобы была полностью устранена данная проблема.

Характеристики

Список файлов диссертации