Диссертация (1139497), страница 32

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 32)

Эти пациенты лечились в среднем в течение 12 дней.2.3. Влияние характера пораженияИсходя из того, что злокачественный характер опухолевого поражениякожи оказывает влияние на течение раневого процесса, предпринята попыткаустановить особенности результатов заживления раны в зависимости от способа ликвидации дефекта тканей. Среди 584 больных, у которых во времяоперации по поводу новообразования кожи и мягких тканей головы и шеидля закрытия раны использовали первичный шов, в 343 наблюдениях опухолевый процесс носил доброкачественный характер, у остальных пациентов –170злокачественный. С учѐтом особенностей развития раневого процесса неудивительным оказался достаточно высокий процент первичного заживленияраны после иссечения доброкачественной опухоли (91,5%).

При этом вструктуре осложнений одинаково часто встречались проблемы инфекционновоспалительного характера (серома и нагноение раны) и последствия чрезмерного натяжения краѐв раневого дефекта, которые в условиях воспаленияи физиологически обусловленной двигательной активности приводили кпрорезанию швов и расхождению краѐв раны после своевременного снятияшовных лигатур (табл. 45).Таблица 45Результаты заживления раныв зависимости от злокачественности опухолевого процессапри наложении первичного шва (n=584)Характер поражения кожидоброкачественныйзлокачественный(n=343)(n=241)абс.%абс.%ОцениваемыйпараметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение: прорезание швов расхождение краев серома нагноениеВсего3142991,58,51657668,531,5*47108291,22,12,92,38,511201134764,68,3*4,614,0*31,5** – p<0,05, в остальных случаях p>0,05В отличие от этого у больных, оперированных по поводу злокачественного новообразования, осложнения со стороны раны встречались в 4 раза чаще.

Среди них в половине наблюдений диагностировали нагноение, несколько реже имело место расхождение краѐв раны. По сравнению с результатами хирургического лечения доброкачественной опухоли увеличение частоты встречаемости подобных проблем на фоне злокачественного процессаносило достоверный характер (р<0,05). Вместе с тем и другие осложнения171типа серомы или прорезания швов после операции по поводу злокачественного новообразования кожи отмечались в 2-4 раза чаще, хотя и не имели статистической значимости (р>0,05; табл.

45).По нашим данным, клиническая результативность заживления раны зависела от гистологической формы злокачественной опухоли кожи. Наиболееблагополучным выглядел раневой процесс после операции по поводу базалиомы, когда местные осложнения развивались у каждого четвѐртого больного. Чуть более половины из них носили воспалительный характер, и преобладало нагноение раны – 9,9%. При метатипичном раке частота осложненного течения раневого процесса возрастала до 31%, главным образом, за счѐтувеличения наблюдений гнойного воспаления (табл. 46).Таблица 46Результаты заживления раныв зависимости от формы злокачественной опухоли кожипри наложении первичного шва (n=241)ОцениваемыйпараметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение: прорезание швов расхождение краев серома нагноениеВсегоГистологическая форма опухолиметатиплоскоклебазалиома пичныйрак точный рак меланома(n=181)(n=4)(n=29)(n=27)абс.

%абс. % абс.% абс. %1374475,724,320969,031,081929,670,4*4100*812618444,56,63,39,924,3121593,47,03,417,231,02629197,422,2*7,433,4*70,4*22450*50*100** – p<0,05 по сравнению с базалиомой, в остальных случаях p>0,05Результаты заживления послеоперационной раны при хирургическомлечении плоскоклеточного рака выглядели удручающе. В данном случае вторичное заживление наблюдалось у 70,4% больных.

При этом возрастало число всех видов осложнений, однако особые темпы увеличения касалисьнаблюдений нагноения раны и расхождения швов. И вовсе катастрофически172ми предстали результаты течения раневого процесса при меланоме, во всех 4наблюдениях имели место гнойно-воспалительные проблемы, которые определили заживление раны вторичным натяжением (табл. 46).В качестве примера нагноения раны после иссечение опухоли кожи лица с наложением первичного шва приведем клинический пример:Больная Г., 61 г., история болезни № 6927, поступила в Ярославский центрхирургии «Голова-шея» 11.09.07 г. с диагнозом: базалиома кожи подбородочнойобласти T1N0M0, I cт. Из анамнеза: новообразование на коже подбородочной области впервые заметила около 5 лет назад, к врачу не обращалась, в августе 2007 г.обратилась к онкологу по месту жительства, взят соскоб, результат цитологического исследования № 5898 от 14.08.07 – плоскоклеточный рак, направлена в Ярославский центр хирургии «Голова-шея», госпитализирована на оперативное лечение.

При осмотре: на коже подбородочной области опухоль в виде глубокой язвы сутолщенными краями, размером 4х3 см, кожа вокруг опухоли гиперемирована.12.09.07 г. выполнена операция: иссечениебазалиомы кожи левой щеки. Для этого под местной анестезией р-ром новокаина 1% – 15 мл иссечено новообразование кожи с подлежащими мягкими тканями подбородочной области отступя отРис. 47.

Нагноение раныкраев опухоли 1 см. Края раны мобилизованы, вына фоне первичного шваполнено зашивание раны первичным швом с помощью нити Пролен 3-0. В первые двое суток общее состояние больной было удовлетворительным, пациентка жалоб не предъявляла. Температура тела – 36,8 С.При осмотре на 2 сутки отмечалась умеренная гиперемия, инфильтрация кожи вобласти раны. В последующие 2 суток инфильтрация увеличилась, в области швовнаблюдалась мацерация кожи, наличие фибриновых корок (рис. 47).На 4 сутки наблюдения больная стала жаловаться на умеренную боль в области послеоперационной раны. Температура тела поднялась до 37,4 С. При осмотре: в центральной части шва гиперемия кожи увеличилась, появилась флюктуацияв этой зоне.

Края раны были разведены, получено 2 мл гноя; сняты 3 шва, полостьраны промыта р-ром хлоргексидина 0,1%, наложена повязка с мазью «Левомеколь». В последующие 7 дней выполняли ежедневные перевязки с промываниемраны 3%-р-ром перекиси водорода и 0,1%-р-ром хлоргексидина и наложением повязок с мазью «Левомеколь» до полного очищения раны.

На 12 день после операции под местной анестезией р-ром новокаина 1% - 3,0 наложены вторичные швы нарану нитью Пролен 3-0. В последующем проводилась ежедневная обработка швов3%-р-ром йода. На 19 день сняты швы с кожи.Результат гистологического исследования после операции № 28336-7 от19.12.07 г.: плоскоклеточный ороговевающий рак. В конечном счете, получен удовлетворительный косметический результат. В настоящее время больная находитсяна диспансерном наблюдении.1732.4. РезюмеИспользование первичного шва для закрытия раны после удаления новообразований кожи головы и шеи позволяет создать условия для относительно гладкого течения раневого процесса, который в большинстве случаевзавершается заживлением раны первичным натяжением с формированиемкосметичного рубца.Вместе с тем в подобных условиях развития послеоперационного периода имеет место высокий уровень раневых осложнений (18%).

Из них более половины (серома, нагноение) связаны с «гипертрофией» альтеративноэкссудативной составляющей воспаления в тканях раны. Появление другойчасти проблем (расхождение краев после снятия швов и их прорезание) может быть обусловлено не только особенностями воспалительной реакции, нои фоновым относительным неблагополучием репарации, обусловленнымвозрастом пациента и основным заболеванием.Сравнивая результаты хирургического лечения опухоли кожи головы ишеи с закрытием раны первичным швом и после операции по поводу вентральной грыжи, можно отметить большую частоту встречаемости осложненного течения раневого процесса (почти в 2 раза). В обеих группах вструктуре послеоперационных осложнений преобладали нагноение раны исерома.

В то же время расхождение краев раны и прорезание швов были нехарактерны для контрольной группы, что можно объяснить отсутствием значительного диастаза краев раны после операции грыжесечения и высокойэластичностью кожи передней брюшной стенки.Наконец, полученные сведения позволяют констатировать, что при хирургическом лечении новообразований кожи головы и шеи, когда операциязаканчивалась зашиванием раны первичным швом, течение раневого процесса зависит от злокачественности опухолевого процесса и от гистологическойформы злокачественной опухоли. Наиболее благополучен раневой процесспосле операции по поводу базалиомы (24,3%), и самые плохие – при леченииплоскоклеточного рака и меланомы (70,4-100%).174Глава 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛОКАЛЬНОГО ЛОСКУТА3.1. Клиническая характеристика раневых проблемИз 478 больных, у которых после удаления новообразования кожи головы и шеи дефект кожи ликвидирован с помощью локального лоскута, в 158наблюдениях развились послеоперационные осложнения (33,1±2,2%). В результате благополучный исход со стороны раны в виде первичного заживления имел место среди пациентов исследуемой группы существенно реже, чемпри использовании первичного шва (р>0,05; табл. 47).Таблица 47Клиническая результативность заживления раныпри закрытии дефекта кожи локальным лоскутом (n=478)Оцениваемый параметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение прорезание швов расхождение краев серома нагноение частичный некроз полный некрозВсегоКоличество наблюденийабс.%32015866,933,1±2,22*17392854181580,43,68,2*5,911,33,733,1* – p<0,05 по сравнению с первичным швом;в остальных случаях p>0,05В условиях реконструкции локальными лоскутами спектр послеоперационных осложнений оказался более широким.

В частности, в 17 случаяхнаблюдалось расхождение краев раны после снятия швов с образованиемдиастаза шириной более 3 мм, что несколько ниже, чем при простом зашивании (р>0,05). Прорезание швов встречалось реже – у 2 пациентов, что достоверно ниже, чем у больных ранее описанной группы (р<0,05, табл. 47).Как и у пациентов предыдущей группы, развитие подобных осложнений было характерно для пожилых ослабленных больных, преимущественно175оперированных по поводу рака кожи волосистой части головы, где с цельюзакрытия обширных дефектов покровных тканей после широкого удаленияопухоли приходилось прикладывать усилия для сопоставления краев раны.Это обстоятельство сопровождалось невольным истончением кожи лоскутовс нарушением трофики и, как следствие, замедлением регенеративных процессов.

Для устранения диастаза краев раны повторно накладывали швы, которые снимали амбулаторно через 8-10 дней.При использовании локального лоскута для закрытия раневого дефектанагноение послеоперационной раны наблюдалось в 28 случаях. Из них у 4больных оно развилось при пластике скользящим лоскутом, у 7 – ротационным, у 13 – транспозиционным. В 4 наблюдениях гнойно-воспалительныйпроцесс развился после комбинированной пластики. Анализируя возникновение раневых осложнений, можно отметить, что нагноение не имело прямойсвязи с возрастом пациента. Наиболее вероятным обстоятельством, способствовавшим этому, являлся сахарный диабет (18 пациентов, 3,8%).Очевидно, что во время реконструктивно-пластической операции этапмобилизации лоскута неизбежно сопровождается повышенной травматизацией тканей и пересечением кровеносных сосудов. Это не преминуло сказаться на вероятности развития менее трагичных по последствиям экссудативно-трофических нарушений со стороны раны, которые констатированы у39 больных, что существенно выше, чем при закрытии раны первичнымшвом (р<0,05).

Характеристики

Список файлов диссертации