Диссертация (1139497), страница 36
Текст из файла (страница 36)
При эндоскопии191ЛОР-органов патологии не выявлено. При пальпации шеи данных за узловые образования не выявлено. 07.02.2011г. выполнена операция иссечение опухоли кожилевой околоушной области с ликвидацией дефекта расщепленным кожным трансплантатом, взятым с бедра с помощью дерматома и подшитым к коже реципиентного участка узловыми швами нитью «Пролен» 4-0. Ведение ран в послеоперационном периоде осуществлялось с применением облепихового масла и мази «Левомеколь». На 3 день после операции возникли трофические нарушения со сторонытрансплантата в виде его неравномерного потемнения.
На 5 сутки сформировалсякраевой некроз (рис. 56-а). После произведенной частичной некрэктомии для лечения раны использовали мазь «Левомеколь», и ее заживление проходило путем гранулирования и краевой эпителизации (рис. 56-б).абРис. 56. Больная П.: вид после иссечения опухоли кожис ликвидацией дефекта расщепленным кожным трансплантатом с бедраа) на 5 сутки (частичный некроз трансплантата),б) через месяц (полная эпителизация раны)5.2. Влияние характера пораженияРезультаты развития раневого процесса в условиях, когда для ликвидации дефекта мягких тканей, образовавшегося после иссечения доброкачественной опухоли, использовали расщепленный кожный трансплантат, свидетельствуют об одинаковой частоте встречаемости первичного и вторичногозаживления раны. Причем во всех наблюдениях осложнѐнного течения раневого процесса имело место формирование серомы.
При злокачественном поражении кожи неблагополучный характер заживления раны был представленвсем спектром возможных проблем с преобладанием осложнений инфекционно-воспалительного характера в виде формирования серомы и нагноения, атакже трофических нарушений в виде частичного некроза расщеплѐнногокожного трансплантата (табл.
54).192Таблица 54Результаты заживления раныв зависимости от злокачественности опухолевого процессапри реконструкции расщеплѐнным трансплантатом (n=57)ОцениваемыйпараметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение: прорезание швов серома нагноение частичный некроз полный некрозВсегоХарактер поражения кожидоброкачественныйзлокачественный(n=8)(n=49)абс.%абс.%4450,050,0272255,144,94450,050,017482222,0*14,3* **8,216,34,144,9* – p<0,05 по сравнению с первичным швом;** – p<0,05 по сравнению с доброкачественной опухолью;в остальных случаях p>0,05Как и в случае использования полнослойной кожи, реконструкция раневого дефекта с помощью расщеплѐнного трансплантата после удаления базалиомы сопровождалась осложнѐнным течением раневого процесса практически в половине наблюдений.
Проблемность заживления раны чаще всегоопределялась последствиями выраженных инфекционно-воспалительных реакций в тканях вульнарной зоны с развитием серомы и нагноения. Такими жеоказались результаты заживления раны при оперативном лечении меланомыс той лишь разницей, что в данном случае главной проблемой стал частичный некроз кожного трансплантата – 27,4% (табл. 55).Наиболее грустно выглядят результаты заживления раны после операции по поводу плоскоклеточного рака, когда из 11 пациентов у 8 человеквозникли местные проблемы.
Они в одинаковой доле распределились междуосложнениями воспалительного характера (серома и нагноение раны) инарушениями трофики, определившими частичный или полный некроз расщеплѐнного кожного трансплантата. Лишь пациенты, у которых был исполь193зован хирургический способ избавления от метатипичного рака кожи, моглибыть спокойны за конечный результат раневого процесса. У них во всех случаях имело место заживление раны первичным натяжением (табл.
55).Таблица 55Результаты заживления раныв зависимости от формы злокачественной опухоли кожипри реконструкции расщепленным трансплантатом (n=49)ОцениваемыйпараметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение: прорезание швов серома нагноение частичный некроз полный некрозВсегоГистологическая форма опухолиметатиплоскоклебазалиома пичныйрак точный рак меланома(n=22)(n=11)(n=5)(n=11)абс.%абс.
% абс. %абс. %121054,545,55-100-3827,372,77463,636,414221104,518,39,19,14,545,5--2231818,218,2*27,3*9,072,71349,0*27,4*36,4* – p<0,05 по сравнению с базалиомой, в остальных случаях p>0,055.3. РезюмеРезюмируя информацию, касающуюся заживления раны после удаления опухоли кожи головы и шеи, логичен вывод о том, что при различныхвариантах ликвидации дефекта существует высокий риск развития местныхосложнений. Среди них с одинаковой частотой встречаемости имели местоинфекционно-воспалительные проблемы, а также нарушения трофики трансплантированных тканей.
Кроме того, у больных, при лечении которых использован расщеплѐнный кожный трансплантат, повторились общие закономерности заживления раны, выразившиеся в том, что злокачественное поражение покровных тканей создаѐт неблагоприятную обстановку для развитияраневого процесса. При этом максимум проблем со стороны раны наблюдается при хирургическом лечении плоскоклеточного рака.194Глава 6. ВОЗМОЖНОСТИ ЙОДПОЛИКОМАВ ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИПо нашим данным, с учѐтом особенностей течения раневого процесса ирезультатов заживления раны при хирургическом лечении новообразованийкожи лица и шеи вне зависимости от характера опухолевого поражения и вида пластики, использованной для ликвидации дефекта мягких тканей, однойиз главных проблем ближайшего послеоперационного периода является развитие местных инфекционно-воспалительных осложнений. Исходя из этого,вполне понятно стремление найти какой-либо вариант, позволяющий изменить данную ситуацию.
В данном отношении предварительный опыт применения йодполикома обнаружил определѐнный оптимизм, что дало основаниедля проведения сравнительного исследования, которое позволяет объективизировать эмпиризм чувств относительно преимущества йодсодержащих полимеров перед традиционными методами профилактики.6.1. Эффективность традиционного комплекса6.1.1. Фаза воспаленияКлинико-лабораторная характеристика.В течение ближайшихтрех суток после операции общее состояние пациентов соответствовало объѐму оперативного вмешательства и характеризовалось как удовлетворительное. Большинство из них (78%) жаловались на умеренную боль в области раны, которую успешно купировали ненаркотическими анальгетиками.
Температура тела составила в среднем 37,02±0,94º С. Со стороны жизненно важныхорганов и систем отклонений от нормы не регистрировалось. Частота дыхательных движений в среднем составляла 18,0±0,68 в минуту. Пульс соответствовал 76,4±5,8 ударов в минуту. Артериальное давление находилось всреднем на уровне 125±4,1 / 80±5,4 мм рт. ст.Спустя сутки после операции со стороны раны обращала вниманиеумеренная гиперемия кожи, а также отек мягких тканей вульнарной зоны.При пальпации зоны хирургического пособия отмечалась умеренная болезненность. На 2 день после операции в 11,1% наблюдений констатировано по195темнение кожи лоскута. В общем анализе крови каких-либо отклонений отнормы зафиксировано не было.
При этом количество лейкоцитов соответствовало 8,71±3,32×109/л, число палочкоядерных нейтрофилов составляло4,1±1,1 в поле зрения, что в очередной раз подчеркивало отсутствие у больных анализируемой группы синдрома системной реакции на воспаление.Микробиологические аспекты.В большинстве случаев (75%) дооперации при микробиологическом исследовании мазка с кожи не было обнаружено роста микробов.
Это согласуется с наличием на коже ряда факторов, препятствующих росту микроорганизмов. К ним относят непрерывноешелушение и отпадение поверхностных чешуек эпидермиса, выделение кожей активных перекисей, вызывающих гибель микробов, низкие значения pHэпидермиса, антагонизм нормальной и патогенной микрофлоры, действиефакторов неспецифической резистентности, бактерицидное действие лимфоцитов и гистиоцитов дермы [Чернух А.М., Фролов Е.П., 1982].По нашим данным, высокий процент отсутствия роста микробов сразупосле операции (66,6%) был обусловлен предварительной обработкой операционного поля антисептиком (табл.
56). В одном случае с кожи была высеянаассоциация микроорганизмов (8,3±8,0%).Таблица 56Микробный спектр кожи лица и шеипри традиционной профилактике раневой инфекцииВид микрофлорыS. epidermidisS. haemolyticusS. aureusEnterobacterProteusKlebsiellaS.
epidermidis + EnterobacterS. epidermidis + Ps. аeruginosaeНет ростаИтогодо операцииабс.21912%16,78,375100после операциитотчас5-7 суткиабс.%абс.%433,518,318,318,3216,718,318,318,318,318,318,3866,818,31210012100196При количественном микробиологическом исследовании установлено,что в тех 25% наблюдений, когда высевалась флора, число микроорганизмовбыло <105 КОЕ/см2. В ближайшие трое суток количество стерильных мазковуменьшилось до 66,6%. У остальных больных имелось одинаково часто число наблюдений, когда бактериальная контаминация превышала «критическийуровень» или не достигала его (по 16,7±10,8%; табл. 57).Таблица 57Динамика микрофлоры кожи лица и шеипри традиционной профилактике раневой инфекцииЭтаписследованиядо операции1-3 суткипосле операции7-9 суткипосле операцииРост микроорганизмов(в КОЕ/см2)нет роста<105105 и >нет роста<105105 и >нет роста<105105 и >Метод профилактикитрадиционныййодполикомабс.%абс.%975,0763,6325,0436,4866,6981,8216,7218,2*216,718,3*436,3* **18,3*545,5* **1083,4*218,2* *** – p<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования,** – p<0,05 по сравнению с традиционным методом профилактики,в остальных случаях p>0,05Цитологическая характеристика.В течение первых 3 дней послеоперации в цитограммах отмечено преобладание дегенеративных лейкоцитов, палочкоядерные и сегментоядерные формы визуализировались в значительно меньшем количестве.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
