Диссертация (1139497), страница 41
Текст из файла (страница 41)
65).Таблица 65Онкологические результаты в зависимости от вида заживления раныпри использовании первичного шва (n=224)Вид заживленияОнкологический результатСтойкая ремиссия в течение 5 летПрогрессирование болезнипродолженный рострецидиврецидив + регионарные метастазырегионарные метастазыотдаленные метастазыВсегоЛетальный исходпервичное (n=142)вторичное (n=82)абс.130%±m91,5±2,3абс.72%±m87,8±3,627121261,3±0,94,7±1,80,7±0,61,3±0,98,5±2,34,2±1,7161111041,2±1,27,4±2,9*1,2±1,21,2±1,21,2±1,212,2±3,64,9±2,4* – p<0,05, в остальных случаях p>0,05В условиях наложения первичного шва при осложнѐнном течении раневого процесса стойкая ремиссия болезни в течение 5 лет была чуть меньшепо сравнению с первичным заживлением (р>0,05). В подобный результат219вмешались все варианты прогрессирования рака.
Почти в 2 раза чаще имелместо рецидив злокачественной опухоли, в том числе при меланоме кожи – 2,и плоскоклеточном раке на фоне серомы – 2 случая, прорезания швов и расхождения краев раны после своевременного снятия шовных лигатур – по 1случаю каждый. В результате общий процент случаев прогрессирующего течения раковой болезни после операций по удалению злокачественной опухоли кожи головы и шеи при осложненном заживлении раны оказался статистически незначимо выше, чем при неосложненном (р>0,05; табл.
65).Среди пациентов, у которых имелось вторичное заживление послеоперационной раны, в связи с прогрессированием ракой болезни летальный исход наступил в 4 наблюдениях. В процентном выражении этот критерий онкологической результативности хирургического лечения злокачественнойопухоли кожи лица и шеи не имел статистически значимых отличий от такового на фоне первичного заживления раны (р>0,05; табл. 65).Резюме.Подводя итоги онкологических результатов хирургическоголечения больных, у которых для ликвидации дефекта мягких тканей операция заканчивалась наложением первичного шва, заметим, что показатель пятилетней выживаемости оказался достаточно высоким и составил 90,6±1,9%.В 9,8±2,0% наблюдений имелось прогрессирование раковой болезни в видепродолженного роста и рецидива опухоли и метастазирования, которое посравнению неосложнѐнным течением раневого процесса на фоне вторичногозаживления раны встречалось чаще (р<0,05).
Причиной смерти больных этойгруппы в равной степени служило как основное заболевание, так и сопутствующая патология. Примечательно, что вид заживления раны не оказывалстатистически значимого влияния на частоту возникновения продолженногороста опухоли, а также на появление регионарных и отдаленных метастазов,равно как и на частоту летального исхода, связанного со злокачественнымновообразованием (р>0,05).220Глава 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛОКАЛЬНОГО ЛОСКУТАВыживаемость.Под нашим наблюдением в течение 5 и более летнаходились 315 больных злокачественной опухолью кожи головы и шеи,которым реконструкция дефекта была выполнена с помощью локальноголоскута.Оценивая результаты выживаемости, можно констатировать, что напротяжении пяти лет наблюдения данный показатель, как и в предыдущейгруппе пациентов, прогрессивно уменьшался (рис.
61). Пятилетняя выживаемость при пластике локальным лоскутом оказалась недостоверно больше,чем при простом зашивании раны, и составила 92,4±1,5% (р>0,05). Если оценивать динамику снижения показателя пятилетней выживаемости, при простом зашивании раны оно происходило равномерно на протяжении всего периода наблюдения. При реконструкции локальным лоскутом наблюдаласьпохожая картина с некоторой позитивной тенденцией, которая, впрочем, неимела статистически значимой разницы.Прогрессирование болезни.Продолженный рост опухоли, как и впредыдущей группе, встречался достаточно редко.
Касаясь числа зафиксированных рецидивов злокачественного процесса на коже, можно также констатировать сходство их частоты встречаемости в обеих группах пациентов(p>0,05). Рецидив в сочетании с регионарными метастазами наблюдался припластике местным лоскутом в 1 наблюдении хирургического лечения плоскоклеточного рака (табл. 66). Регионарные метастазы возникли в 2 случаях(по 1 – плоскоклеточный рак и меланома кожи). Отдаленные метастазы отмечены лишь у 1 больного после иссечения меланомы кожи щеки с реконструкцией локальным лоскутом. При этом диагностирован метастаз в печеньчерез 3 года после операции.В качестве примера хирургического лечения по поводу рецидива ракакожи носа после ранее выполненной операции с пластикой локальным кожным лоскутом приводим следующее клиническое наблюдение.221Таблица 66Онкологические результаты при хирургическом лечениизлокачественной опухоли кожи лица и шеис ликвидацией дефекта посредством локального лоскута (n=315)Онкологический результатСтойкая ремиссия в течение 5 летПрогрессирование болезнипродолженный рострецидиврецидив + регионарные метастазырегионарные метастазыотдаленные метастазыВсегоЛетальный исходЧисло наблюденийабс.%±m29493,3±1,42151212180,6±0,4*4,8±1,20,3±0,3*0,6±0,4*0,3±0,36,7±1,42,5±0,9* – p<0,05 по сравнению с первичным швом;в остальных случаях p>0,05Больная К., 49 лет, история болезни № 791, поступила в Ярославскийцентр хирургии «Голова-шея» 03.03.2003 г.
с жалобами на наличие опухоли кожинаружного носа. Из анамнеза: около года назад впервые обратила внимание наналичие на коже носа новообразования в виде бляшки розового цвета, диаметромдо 1 см. В последующем опухоль увеличивалась в размере. Больная обратилась конкологу по месту жительства, направлена в Ярославский центр «Голова-шея»,взят соскоб с опухоли, цитология № 02307-314 от 17.07.2002 г.: метатипичный рак.При осмотре: на коже ската носа опухоль в виде язвы с утолщенными краями, размером 2,5×2 см, при пальпации зоны регионарного лимфооттока свободны от опухолевого поражения (рис. 62).Рис.
62. Больная К.,до операцииРис. 63. Больная К.,разметка лоскута4.03.2003 г. выполнена операция: Иссечение опухоли кожи носа с реконструкцией скользящим лоскутом с левой щеки: Под эндотрахеальным наркозомвыполнен разрез кожи отступя от краев опухоли 1 см, участок кожи ската носа с222опухолью иссечен, гемостаз.
Согласно предварительной разметке (рис. 63) выкроентреугольный кожно-жировой лоскут из левой щеки, лоскут мобилизован, уложенна дефект, фиксирован подкожными швами Максон 4-0, швы на кожу Пролен 4-0.В рану введено 2 дренажа из перчаточной резины.Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи удалены на3 сутки после операции, швы сняты на 12 сутки.
Результат послеоперационной гистологии № 5998-6 от 07.03.2003 г.: Плоскоклеточный спиноцеллюлярный рак.В течение последующих четырех лет больная находилась под диспансернымнаблюдением, данных за рецидив опухоли не наблюдалось (рис.64).Рис. 64. Больная К.,Рис. 65. Больная К.,через 6 мес. после операциирецидив рака кожи носаВ феврале 2007 года при плановом осмотре отмечены признаки рецидиваопухоли (со слов больной, ухудшение началось за 2 месяца до последнего обращения к врачу, после перенесенного стресса). При осмотре: процесс локализован вкоже и мягких тканях ската носа, медиального угла глаза слева, по данным компьютерной томографии отмечен переход опухоли на клетки решетчатого лабиринтаслева и передние отделы левой орбиты (рис.
65).Решено выполнить повторное хирургическое лечение с последующим проведением послеоперационного курса ДГТ. 24.03.2008 г. выполнена операция: Экзентерация орбиты слева с резекцией структур полости носа слева, пластикой дефекта лица скользящим кожно-жировым лоскутом с левой щеки. Под эндотрахеальным наркозом произведен окаймляющий разрез кожи носа, левой орбиты отступя от краев опухоли 1,5 см, с помощью электроножа иссечена опухоль ската носа слева, кусачками Листона резецированы пораженные опухолью костные структуры носа: носовая кость, лобный отросток верхней челюсти слева, часть переднейстенки левой гайморовой пазухи, передние и средние клетки решетчатого лабиринта, средняя носовая раковина слева, иссечен участок слизистой оболочки носовойперегородки слева.
С помощью распатора мобилизовано содержимое левой орбиты, глазной сосудисто-нервный пучок взят на зажим и прошит, содержимое орбитыудалено вместе с препаратом (рис. 66). Гемостаз. Послеоперационная полость тампонирована турундой с мазью Левомеколь.Разрез кожи продлен вдоль носогубной складки слева до угла нижней челюсти, мобилизован кожно-жировой лоскут из левой щеки, уложен на дефект (рис.67).
Швы на подкожную клетчатку Максон 4-0. Швы на кожу Пролен 4-0 (рис. 68).В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось, марлевый тампон уда223лен из полости на 5 сутки, заживление раны первичное. Послеоперационная гистология № 10156-70 от 30.05.2008 г.: Плоскоклеточный рак, прорастает мягкие тканиорбиты, оболочки глаза не прорастает.Рис. 66. Больная К.,вид раны послеудаления опухолиРис.
67. Больная К.,этап закрытия раныщечным лоскутомРис. 68. Больная К.,вид раныв конце операцииПосле операции проведен курс дистанционной гамма-терапии в СОД 45 Гр.В настоящее время больная жива, на диспансерное наблюдение не является. Данный пример демонстрирует, что применение локального кожно-жирового лоскутадля закрытия дефекта тканей лица обеспечивает первичное заживление раны иудовлетворительный косметический результат даже после операции по поводу рецидивной опухоли кожи с прорастанием костных структур носа и орбиты.Причины смерти.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
