Диссертация (1139497), страница 45
Текст из файла (страница 45)
Несмотря на обильное кровоснабжениенаружного носа (главным образом за счет лицевой и угловой артерий), недостаточное питание трансплантата часто (до 40% наблюдений) приводит к егочастичному или полному некрозу [Weathers W.M. et al., 2013].При распространенном раке, не переходящем на верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта, целесообразно первичное замещениедефекта кожно-жировым лоскутом со лба (индийский способ) [Пачес А.И.,2000; Petres J. et al., 1996].2391.1. Пластика крыла носаНесмотря на множество методик пластического замещения дефектовнаружного носа, остаѐтся проблемным выбор оптимальной тактики реконструкции его крыла с субтотальным его дефектом после иссечения опухоли.Наиболее известна методика подобного оперативного пособия, предложенная К.П.
Сусловым (1898). В качестве трансплантируемого материала используют часть ушной раковины, взятой из ее края на всю толщу. Свободныйлоскут подшивают к освеженному краю дефекта носа наружными и внутренними швами. Рану донорского участка ушной раковины закрывают первичным швом. Существенным недостатком данного способа является то, чтотрансплантат контактирует с торцевой частью крыла носа, и небольшая протяженность возможной питающей основы закономерно сопровождается недостаточностью питания пересаженной ткани, гибель которой достигает 50%случаев [Гюсан А.О., 2000; Васильев С.А., 2002].Оригинальной разновидностью пластики крыла носа является способИ.
Йозефа (1931). Сущность метода сводится к созданию длинного кожножирового носогубного лоскута на стороне дефекта носа. Для этого после мобилизации трансплантата дистальную его половину подворачивают и подшивают к слизистой носа в области сквозного дефекта, тем самым создаваявнутреннюю выстилку крыла носа. За счет проксимальной части лоскута образуется наружная его поверхность. Существенным недостатком метода является отсутствие жесткого каркаса ноздри.
В результате за счет клапанногоэффекта крыло носа на вдохе пролабирует внутрь и прижимается к перегородке, затрудняя носовое дыхание [Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1985].С целью улучшения функциональных и эстетических результатов реконструкции сквозного дефекта крыла носа мы модифицировали способ И.Йозефа. Суть нового метода заключается в том, что после резекции пораженного опухолью крыла носа на соответствующей стороне лица формируютдлинный кожно-жировой носогубный лоскут треугольной формы.
Основаниелоскута шириной 2 см располагают в области ската носа, верхушку – на 1 см240выше угла рта. В данном случае медиана треугольника идет вдоль носощечной складки. Лоскут истончают путем срезания избытка подкожной жировойклетчатки. Затем его ротируют внутрь, подворачивая дистальную часть впреддверие носа и подшивая ее. Так формируется внутренняя выстилка ноздри.
Кожу проксимальной части лоскута фиксируют швами, образуя наружную выстилку крыла носа.Для создания жесткого каркаса крыла используют хрящевой трансплантат, взятый из ушной раковины. Для этого выполняют разрез кожи назадней поверхности раковины. После отсепаровки дермы выделяют участокхряща, соответствующий величине и форме дефекта крыла носа, сохраняянеповрежденной кожу передней поверхности ушной раковины.
Взятый такимобразом трансплантат помещают между наружной и внутренней выстилкойвновь образованного крыла носа. Рану на задней поверхности ушной раковины закрывают первичным швом. Донорскую рану на щеке зашивают с оставлением резинового дренажа [Чистяков А.Л. и др., 2008]. На этот способ пластики получен Патент РФ RU N2371124 С1 [Клочихин А.Л. и др., 2009].Предложенный вариант закрытия дефекта носа использован в 11 клинических наблюдениях. Во всех случаях имело место первичное заживлениераны с полным приживлением трансплантата и адекватное участие крыла носа в дыхательных движениях при повышенной физической нагрузке. В конечном счете, удалось получить хороший косметический эффект и функциональную адекватность органа (носа), подвергшегося оперативному вмешательству.
В качестве иллюстрации приведем клинический пример.Больной Б., 55 лет, история болезни № 1005696, поступил в Ярославскийцентр хирургии «Голова-шея» 16.08.2010 г. с диагнозом: базалиома кожи крыланоса слева T1N0M0, I ст.; состояние после близкофокусной рентгенотерапии (1998г.) в суммарной очаговой дозе 24 Гр; рецидив. Из анамнеза: болен с 1998 года, когда по поводу базалиомы кожи крыла носа слева был проведен курс близкофокусной рентгенотерапии в суммарной очаговой дозе 24 Гр.
В последующем больной уонколога не наблюдался. В июле 2010 г. обнаружил признаки рецидива опухоли,обратился к онкологу, направлен в Ярославский центр хирургии «Голова-шея».Взят соскоб с опухоли, результат цитологического исследования № 9193 от20.07.2010 г. – базалиома. Объективно при поступлении отмечалась опухоль диа241метром до 2,5 см, занимающая крыло носа с прорастанием всей его толщи, с переходом на носогубную складку слева с изъязвлением в центральной части до 2,0 смв диаметре (рис.
69-а).абвгдеРис. 69. Больной Б., пластика крыла носа по модифицированной методике:а – вид опухоли кожи крыла носа;б – разметка носогубного лоскута перед операцией;в – разметка хрящевого трансплантата из ушной раковины;г – вид раны после иссечения опухоли;д – этап мобилизации носогубного лоскута;е – внешний вид пациента через 2 недели после операции17.08.2010 г. после соответствующей разметки (рис.
69-б) под эндотрахеальным наркозом иссечена рецидивная базалиома кожи крыла носа слева (рис. 69-в),ликвидировав его дефект комбинированным кожно-жировым носогубным лоску242том с использованием хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 69-г).Для этого после дополнительной местной анестезии 0,5% р-ром новокаина выполнили горизонтальный разрез по задней поверхности левой ушной раковины в проекции чаши, иссекли участок хряща с надхрящницей, соответствующий по размерам и форме дефекту крыла носа. Рану на ушной раковине зашили с оставлениемперчаточного выпускника.
Аутохрящ уложили на зону дефекта, подшив его к краям раны нитью PDS 4-0. Согласно предварительной разметке выкроили кожножировой носогубный лоскут на проксимальной питающей ножке (рис. 69-д), ротировали его в зону дефекта и подшили, закрывая аутохрящ с обеих сторон и формируя наружную и внутреннюю выстилки крыла носа.
В преддверие носа слева ввелитурунду с метилурациловой мазью. Донорскую рану на щеке зашили внутрикожным швом с оставлением резинового дренажа.Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи удалили на 2сутки после операции, швы сняли на 10 сутки. При контрольном осмотре через 2недели зафиксировано полное приживление лоскута с хорошим косметическимэффектом (рис. 69-е). При эндоскопии преддверия и полости носа установлено, чтопросвет носа слева широкий, носовое дыхание свободное.1.2.
Пластика ската носаАктуальной остается проблема ликвидации сквозного дефекта скатаноса. Известна методика замещения дефекта ската наружного носа, предложенная И. Йозефом (1931). Сущность способа заключается в том, что для закрытия дефекта применяют длинный кожно-жировой транспозиционныйщечный лоскут, взятый на одноименной стороне лица. После мобилизациилоскут разворачивают кверху и медиально и подшивают к краям дефектаската носа. Недостатком метода является возможность закрытия только кожного дефекта ската носа и отсутствие подлежащей ткани полости носа, чтоможет способствовать нарушениям трофики лоскута и его некрозу.Для улучшения функциональных и эстетических результатов реконструкции сквозного дефекта ската носа нами предложен способ пластики,при котором используют транспозиционный кожно-жировой лоскут со скатаноса противоположной стороны, а для закрытия наружного дефекта применяют транспозиционный кожно-жировой щечный лоскут с одноименной стороны.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом.После иссечения опухоли ската носа из кожи спинки и ската противоположной стороны формируют транспозиционный листовидный кожножировой лоскут, который разворачивают на 180 градусов, укладывают на243дефект кожной поверхностью внутрь и подшивают к краям раны, формируявнутреннюю выстилку носа на стороне удаленной опухоли (рис. 70-а-б). Ранудонорского участка закрывают скользящим щечным лоскутом.Из кожи щеки на стороне, где была удалена опухоль, выкраиваюттранспозиционный кожно-жировой лоскут, укладывают на дефект ската носаи подшивают. Образовавшийся при этом раневой дефект на донорскомучастке ликвидируют с помощью первичного шва (рис.
70-в-г). В полостьноса помещают турунду с метилурациловой мазью, в кожную рану – резиновый дренаж, которые удаляют через сутки после операции.абвгРис. 70. Ликвидация сквозного дефекта носа с помощьютранспозиционного кожно-жирового лоскута со ската носа:а – сквозной дефект ската носа после иссечения опухоли;б – этап мобилизации транспозиционного лоскута;в – лоскут подшит к слизистой носа (внутренняя выстилка),сформирован щечный лоскут;г – щечный лоскут подшит (наружная выстилка)244Предлагаемый способ реконструкции позволяет сформировать наружную и внутреннюю выстилку ската носа с использованием только местныхтканей, обеспечивая хороший функциональный и косметический эффектоперации.
По данному способу пластики получен Патент РФ RU N2570284С1 [Клочихин А.Л., Чистяков А.Л., 2015].Указанный способ использован при лечении 1 больного с полным приживлением лоскута и первичным заживлением раны. Полученный при этомкосметический результат оценивается как хороший. В качестве иллюстрацииприводим клиническое наблюдение.Больной Б., 64 лет, история болезни № 1006394, поступил в отделение хирургии опухолей головы и шеи 26.08.2013 г. с диагнозом: базалиома кожи скатаноса справа T3N0M0, III ст. При осмотре: опухоль кожи наружного носа справа ввиде глубокой язвы диаметром до 1,3 см, с прорастанием всей толщи ската носа.При эндоскопии полости носа определяется опухолевая инфильтрация слизистойоболочки латеральной стенки полости носа. Из анамнеза: месяц назад обратился конкологу, взят соскоб с опухоли кожи носа, результат цитологического исследования № 6943 от 26.07.13 – базалиома.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
