Диссертация (1139497), страница 43
Текст из файла (страница 43)
В 1 наблюдении возник рецидив меланомы коживолосистой части головы. В данном случае анамнестически фигурировалсубтотальный некроз полнослойного кожного трансплантата, с помощью которого ликвидировали дефект мягких тканей.Резюме. Подводя итоги онкологических результатов, полученных прихирургическом лечении рака кожи головы и шеи, следует заметить, что приреконструкции кожи полнослойным трансплантатом показатель выживаемости больных оказался таким же, как при наложении первичного шва и пластике локальным лоскутом (p>0,05).
Для пациентов данной группы оказалосьнехарактерным ни регионарное, ни отдаленное метастазирование. Сравнительный анализ онкологической результативности в зависимости от характера заживления раны свидетельствует о том, что они не имели статистическизначимых отличий (p>0,05). И, наконец, в отличие от других вариантов ликвидации раневого дефекта, когда причиной смерти в равной доле служиликак основное заболевание, так и сопутствующая патология, на фоне свободной полнослойной пересадки чаще смерть была связана с интеркуррентнойпатологией.229Глава 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬРАСЩЕПЛЁННОГО ТРАНСПЛАНТАТАВыживаемость.
Онкологические результаты были оценены у 28 из 49пациентов, оперированных по поводу злокачественной опухоли кожи с ликвидацией дефекта мягких тканей с помощью расщепленного кожного трансплантата. В течение 5 лет после оперативного лечения злокачественной опухоли кожи происходило постепенное снижение показателя выживаемости.По прошествии года летальный исход имел место в 1 наблюдении, что определило максимальный уровень выживаемости в анализируемые сроки. К третьему году отмечено существенное его сокращение до 82,1±7,2%.
В течение5 лет среди умерших оказалось 3 человека, что обусловило уменьшение выживаемости пациентов до 75,0±8,2% (рис. 61).В результате, в отличие от больных предыдущей группы, где уменьшение выживаемости происходило постепенно, при оперативном лечении злокачественной опухоли кожи с последующей реконструкцией расщепленнымкожным трансплантатом исследуемый критерий снижался критически к 3 году наблюдения. Затем его динамика носила плавный характер.Прогрессирование болезни.При использовании расщепленногокожного трансплантата с целью ликвидации дефекта тканей, образовавшегося после удаления злокачественной опухоли, не отмечено ни одного случаярегионарного или отдаленного метастазирования.
Примечателен большойпроцент случаев, когда имел место продолженный рост (10,7±5,8%) и рецидива опухоли (14,3±6,6%) в условиях пластического закрытия раны расщепленным лоскутом. При этом необходимо иметь в виду то, что эта методикареконструкции производилась при наибольших размерах дефекта кожи, прикоторых имелось обширное поражение предлежащих тканей. Указанные результаты были много хуже по сравнению с онкологическими больными, укоторых использовали другие варианты устранения раневого дефекта(р<0,05; табл. 70)230Таблица 70Онкологические результаты при хирургическом лечениизлокачественной опухоли кожи лица и шеис ликвидацией дефекта расщеплѐнным кожным трансплантатом (n=28)Число наблюденийабс.%±m2175,0±8,2Онкологический результатСтойкая ремиссия в течение 5 летПрогрессирование болезнипродолженный рострецидивВсегоЛетальный исход347310,7±5,8*14,3±6,6*25,0±8,2*10,7±5,8** – p<0,05 по сравнению с первичным швом;в остальных случаях p>0,05Причины смерти.
В группе больных, у которых использована реконструкция расщепленным кожным трансплантатом, число случаев смерти отосновного заболевания и сопутствующей патологии оказалось одинаковым –по 3 наблюдения (10,7±5,8%). При этом в двух случаях причиной летальногоисхода послужило прогрессирование меланомы кожи, когда один пациентумер через год, а другой через 3 года после операции. Кроме того, в одномнаблюдении имело место прогрессирование плоскоклеточного рака, которое,в конечном счете, привело к летальному исходу через 2 года после оперативного удаления злокачественного новообразования.Влияние вида заживления раны.При реконструкции дефекта мяг-ких тканей расщепленным трансплантатом процент безрецидивного теченияболезни после первичного заживления раны оказался на уровне 81,2±9,7%.По сравнению с другими вариантами ликвидации раневого дефекта послеудаления новообразования в области лица и шеи данный критерий был значительно ниже и определял наихудшие онкологические результаты средибольных, оперированных по поводу рака кожи лица и шеи.
Неприглядностьситуации обусловлена высокой частотой встречаемости продолженного роста опухоли и рецидива – 16,8±9,8% наблюдений. Правда, среди больныхэтой группы летальных исходов не было (р<0,05; табл. 71).231Таблица 71Онкологические результаты в зависимости от вида заживления раныпри использовании расщеплѐнного трансплантата (n=28)Вид заживленияОнкологический результатСтойкая ремиссия в течение 5 летПрогрессирование болезнипродолженный рострецидивВсегоЛетальный исходпервичное (n=16)вторичное (n=12)абс.13%±m81,2±9,7абс.8%±m66,7±13,6123-6,3±6,0*12,5±8,3*18,8±9,8*-224316,65±10,8* **16,65±10,8*33,3±13,6*25,0±12,5** – p<0,05 по сравнению с первичным швом;** – p<0,05 по сравнению с первичным заживлением;в остальных случаях p>0,05При вторичном заживлении раны, которое развивалось на фоне оперативного лечения опухоли кожи с использованием расщеплѐнного трансплантата, стойкая ремиссия онкопатологии в течение 5 лет находилась на самомнизком уровне среди всех больных, имевших злокачественное новообразование покровных тканей лица и шеи – 66,7±13,6% (р>0,05).
Прогрессированиеболезни выражалось одинаково часто в виде продолженного роста опухоли у2 пациентов после осложненного заживления раны, связанного с нагноениеми субтотальным некрозом трансплантата, и рецидива раковой болезни у 2больных после иссечения опухоли кожи, сопровождавшегося теми же проблемами. При этом уровень летальности достиг максимума – 25,0±12,5%(р<0,05; табл. 71). Во всех случаях неблагоприятного исхода в качествеосложнения после оперативного удаления злокачественного новообразованияфигурировал частичный некроз расщепленного трансплантата.Резюме. В отличие от больных предыдущих групп, для которых былосвойственно постепенное уменьшение выживаемости, при хирургическомиссечении злокачественного новообразования кожи с последующей реконструкцией дефекта расщепленным трансплантатом оцениваемый параметрсокращался более стремительно и достигал минимального уровня –75,0±8,2% к 5 году исследования.
Подобное было связано с высоким уровнем232продолженного роста и рецидива опухоли (25%), что было статистическизначимо хуже по сравнению с больными, у которых использовали другие варианты устранения раневого дефекта (р<0,05). При этом в условиях пластикирасщеплѐнным кожным трансплантатом регионарное и отдаленное метастазирование не наблюдалось. К летальному исходу одинаково часто приводилои прогрессирование злокачественного процесса (плоскоклеточный рак и меланома), и интеркуррентное заболевание (р>0,05).
В том же случае, когда заходила речь о смерти больного от основного заболевания, как и у пациентовдругих сравниваемых групп, наиболее часто летальный исход был связан смеланомой и плоскоклеточным раком кожи.На примере пациентов, у которых при хирургическом лечении злокачественной опухоли кожи лица и шеи использовали расщеплѐнный трансплантат, наиболее наглядно проявилось влияние течения раневого процесса наонкологическую результативность. Заживление раны вторичным натяжениемслужило почвой для последующего неблагоприятного развития раковой болезни, которое выражалось в максимальной частоте встречаемости продолженного роста и рецидива злокачественного новообразования (33,3%) и высоким уровнем летальности в связи с основным заболеванием (25%).
Подобный исход следовал после операции, которая осложнялась некрозом использованного трансплантата. Представленные результаты были статистическизначимо хуже и по сравнению с больными этой же группы, у которых раневой процесс протекал без осложнений, и в сопоставлении с аналогичнымипоказателями при вторичном заживлении раны на фоне других вариантовликвидации раневого дефекта после иссечения опухоли (р<0,05). В качествеобъяснения подобных отличий может служить взаимное отягощение как тяжести самого оперативного пособия из-за исходной распространѐнностиопухолевого поражения, которое негативно сказывалось на течении раневогопроцесса, так и осложнѐнного характера заживления раны.233Глава 6. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХВ исследовании использован опросник «Индекс УдовлетворенностиЖизнью (Life Satisfaction Index)» по версии, которая первоначально предлагалась для самооценки физического здоровья, психического состояния, повседневной жизнедеятельности и социальной активности людей пожилоговозраста.
Нами проведено анкетирование больных, оперированных по поводуновообразования лица и шеи. Анализированы ответы пациентов на поставленные перед ними 20 вопросов типа «Я так же счастлив, как в те времена,когда был моложе» или «Те дела, которые я сейчас выполняю, так же интересны мне, как и раньше». Через них формируется субъективная оценка статуса пациента в настоящее время по сравнению с восприятием удовлетворѐнности прожитой жизнью. Объективизируют восприятие личности ответына вопросы-антиподы типа «Большая часть дел, которые я выполняю, скучныили монотонны» или «Я чувствую себя старым и усталым».6.1. Удовлетворѐнность жизнью до операцииРаспределив больных по группам в зависимости от способа ликвидации дефекта, образовавшегося после иссечения опухоли кожи головы, мыпопытались представить обобщѐнную картину удовлетворѐнности жизнью дооперативного вмешательства.
Наличие новообразования в области лица ишеи, естественно, изменяло внешний вид пациента и напрямую оказывалонегативное влияние на его социальный и психологический статус. По нашимданным, оптимистичные утверждения чаще отрицались или подвергалисьсомнению, анкетируемые чаще выражали согласие с фразами, характеризующими депрессивный настрой, плохое самочувствие и пессимистичныйвзгляд на будущее. В этом отношении до операции наиболее «успешными»были больные, у которых выполненное впоследствии хирургическое вмешательство заканчивалось наложением первичного шва. По сравнению с больными других групп у них была наибольшей и минимальная, и максимальнаясумма баллов (20 и 37 соответственно из 40 возможных), равно как и среднийпоказатель исследуемого индекса – 27,77±4,95 баллов (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
