Диссертация (1139497), страница 48
Текст из файла (страница 48)
Из анамнеза: болен в течение года, при обращении к онкологу взятсоскоб с опухоли, при цитологическом исследовании которого (№03425) от28.10.2008 г. подтверждена базалиома. При осмотре: на коже заднего края мочки спереходом на завиток определяется опухоль в виде язвы диаметром до 4 см,покрытой фибриновой коркой, имеет место инвазия в хрящ ушной раковины.19.11.2008 г. выполнено хирургическое иссечение опухоли в виде резекциилевой ушной раковины с одновременной пластикой образовавшегося дефекта ухазаушным кожно-жировым лоскутом.
При этом в соответствии с предварительновыполненной разметкой, используя местную инфильтрационную анестезию 1%раствором новокаина, удалили пораженную опухолевым процессом часть левойушной раковины. С этой же стороны в заушной области выкроили кожно-жировойлоскут, содержащий в основе проксимальной питающей ножки заднюю ушнуюартерию. Затем медиальный край лоскута подшит нитью Пролен 4-0 к раневомудефекту кожи на переднем крае ушной раковины.
Наружный же край лоскутафиксирован шовными лигатурами к заднему краю дефекта покровных тканей. Ранав заушной области зашита таким образом, чтобы максимально бережно сохранитьфункциональность питающей ножки лоскута.По истечении 2 недель в качестве второго этапа оперативного лечения подтой же самой местной инфильтрационной анестезией выполнено отсечение питающей ножки, при этом медиальный еѐ край подшит нитью Пролен 4-0 к дефектумягких тканей передней поверхности мочки.
После подворачивания проксимальной части лоскута кверху осуществлено его подшивание к краям раневого дефектатак, что получилась вновь сформированная мочка левой ушной раковины. Образовавшаяся в заушной области рана зашита путѐм наложения первичного шва. Черезмесяц после операции достигнуто полное приживление лоскута с хорошим косметическим эффектом. Больной находится на диспансерном наблюдении.Другой клинический пример иллюстрированнаблюдения за больным в динамике (рис. 75).фотоматериаломБольной Д., 56 лет, ИБ № 8296, поступил в отделение хирургии опухолейголовы и шеи 24.05.2009 г.
с диагнозом: базалиома кожи левой ушной раковиныT4N0M0, III ст. Из анамнеза: болен около года, обратился к онкологу, взят соскоб сопухоли кожи ушной раковины, результат цитологического исследования № 4354от 09.06.2008 г. – базальноклеточный рак. При осмотре: опухоль в виде покрытойфибриновой коркой язвы на коже завитка ушной раковины с переходом напротивозавиток и прорастанием хряща ушной раковины (рис. 75-а).27.05.2009 г. выполнена резекция левой ушной раковины с пластикойдефекта заушным кожно-жировым лоскутом. Под местной инфильтрационнойанестезией 1% раствором новокаина в соответствии с предварительной разметкойиссечена пораженная опухолью часть левой ушной раковины (рис.
75-б, 75-в). Взаушной области слева выкроен кожно-жировой лоскут на проксимальной257питающей ножке на основе задней ушной артерии (рис. 75-г). Медиальный крайлоскута подшит к раневой поверхности переднего края ушной раковины,наружный край лоскута – к заднему краю дефекта ушной раковины (рис. 75-д).Рана в заушной области частично ушита с сохранением питающей ножки лоскута.абвгдеРис. 75. Больной Д., лечение базальноклеточного ракакожи ушной раковиныа – вид до операции;б – разметка заушного кожно-жирового лоскута;в – дефект ушной раковины после иссечения опухоли;г – выкраивание заушного кожно-жирового лоскута;д – лоскут подшит к краям дефекта завитка и мочки ушной раковины;е – вид больного через месяц после операции.Через 2 недели выполнен второй этап операции. Под местной инфильтрационной анестезией отсечена питающая ножка, ее медиальный край фиксирован нитью Пролен 4-0 к дефекту передней поверхности мочки.
Проксимальная часть лос258кута подвернута кверху и подшита к краям дефекта, сформировав таким образоммочку левой ушной раковины. Рана в заушной области закрыта первичным швом.Через месяц после операции – полное приживление лоскута, хороший косметический результат (рис. 75-е). Больной находится на диспансерном наблюдении.2.3. Пластика наружного слухового проходаРеконструкция кожи наружного слухового прохода после иссеченияопухоли этой локализации представляет собой довольно сложную хирургическую проблему. Ее суть сводится к тому, что для закрытия образовавшейсяраны невозможно использовать первичный шов, поскольку кожа в этой зонетонкая и плотно сращена с подлежащим хрящом. В результате возникаетнеобходимость пластического замещения образовавшегося дефекта.В пластической хирургии популярна методика, описанная J. Petres исоавт.
(1996). Она основана на использовании свободного полнослойноготрансплантата из заушной области для реконструкции наружного слуховогопрохода. Считается, что главным еѐ недостатком является недостаточное питание трансплантата и он подвержен некрозу, поскольку его укладывают нахрящевую ткань, которая плохо кровоснабжается.Не менее оригинальна другая методика, суть которой заключается в реконструкции наружного слухового прохода транспозиционным кожножировым лоскутом из околоушной области. Для этого после иссечения опухоли в околоушной области кпереди от козелка выкраивают лепестковыйкожно-жировой лоскут. Его дистальную часть укладывают на дефект и фиксируют швами. На втором этапе операции, выполняемом спустя 2 недели, отсекают питающую ножку лоскута. К сожалению, данный способ не лишеннедостатков.
Поскольку лоскут не имеет в своем составе питающего осевогососуда, нередко имеют место трофические нарушения или его некроз. С другой стороны, после иссечения лоскута в околоушной области остается рубецна открытой части лица, что обусловливает низкую эстетичность хирургического пособия. Наконец, данная методика не предусматривает формированияпросвета наружного слухового прохода, в результате чего может возникнутьего рубцовая атрезия [Petres J., 1996].259Мы предложили новый метод реконструкции наружного слуховогопрохода с использованием пластического материала, имеющего в своей основе осевой питающий сосуд [Чистяков А.Л. и др., 2009, 2010]. В соответствии с ним под наркозом после иссечения опухоли наружного слуховогопрохода в заушной области одноименной стороны выкраивают транспозиционный лепестковый кожно-жировой лоскут. Его ножка располагается науровне прикрепления нижнего края ушной раковины (позади мочки) и содержит питающий осевой сосуд – заднюю ушную артерию.После мобилизации лоскут переносят на переднюю поверхность ушнойраковины через сквозной разрез в области нижнего края раковины, длина которого соответствует ширине питающей ножки.
Затем лоскут укладывают надефект наружного слухового прохода и подшивают его. Рану в заушной области закрывают первичным швом с сохранением питающей ножки лоскута.С целью формирования наружного слухового прохода и предупреждения егостриктуры в просвет помещают силиконовую трубку диаметром около 1 см идлиной до 2 см.
Наружный ее конец фиксируют швом к коже козелка.Через неделю на втором этапе операции под местной анестезией рассекают питающую ножку лоскута с подшиванием ее дистальной части к передней поверхности ушной раковины, а проксимальной – к задней ее поверхности. Так устраняют сквозной дефект ушной раковины.
Силиконовую трубкуизвлекают из слухового прохода через 3 недели после операции (рис. 76).На данный способ пластики наружного слухового прохода получен Патент РФ RU N2419404 С1 [Клочихин А.Л. и др., 2011]. Он апробирован вклинической практике у 2 пациентов. В конечном счете, преимущества предложенной методики сводятся к тому, что используемый лоскут имеет осевойпитающий сосуд (задняя ушная артерия), благодаря которому достигаетсяуспешное его приживление на фоне первичного заживления раны.
Технологически операция осуществляется таким образом, что взятие лоскута производится в заушной области и послеоперационный рубец остается незаметным, определяя хороший эстетический эффект операции. Не менее важным260является и тот факт, что благодаря использованию силиконовой трубки, помещаемой в конце операции в наружный слуховой проход, предупреждаетсяего рубцовое сужение и, следовательно, снижение слуха у пациента.бавРис. 76. Пластика наружного слухового проходапри лечении базальноклеточного рака кожи этой областиа – внешний вид больного до операции;б – вид больного по завершении операции;в – вид пациента через 3 недели после операцииВ качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.Больной С., 71 год, история болезни № 9171, поступил в Ярославский центрхирургии «Голова-шея» 25.11.2008 г.
с диагнозом: базальноклеточный рак кожинаружного слухового прохода справа T2N0M0, I ст. Из анамнеза установлено, что вавгусте 2008 г. впервые почувствовал боль в области наружного слухового проходасправа. В октябре 2008 г. обратился к онкологу, взят соскоб с опухоли кожи слухового прохода, результат цитологического исследования № 8799 от 25.10.2008 г. –базалиома. При осмотре: опухоль в виде язвы диаметром 2 см на задней и нижнейстенках начального отдела наружного слухового прохода справа.В ноябре 2008 г. под эндотрахеальным наркозом выполнено иссечение базалиомы кожи наружного слухового прохода с пластикой заушным транспозиционным кожно-жировым лоскутом. При гистологическом исследовании операционного материала № 45033-36 от 03.12.2008 г.
выявлен базальноклеточный рак солидного строения. В заушной области выкроен транспозиционный лепестковый кожно-жировой лоскут на ножке шириной 1,5 см, содержащей в своем составе заднююушную артерию. Выполнен сквозной разрез ушной раковины длиной 1,5 см в области ее нижнего края. Через него лоскут проведен на переднюю поверхность раковины. После его укладки на дефект наружного слухового прохода лоскут подшитнитью пролен 4-0.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
