Диссертация (1139497), страница 52
Текст из файла (страница 52)
В том случае, когда наложение первичного шва не представлялось возможным, использовали транспозиционный вариант, реже – скользящий, ротационныйили кожно-мышечный лоскут на ножке, который формировали из непосредственно прилегавших тканей. Для закрытия дефекта носа, век и наружногоуха прибегали к пластике полнослойным кожным трансплантатом из заушной, надключичной области, внутренней поверхности плеча, нижнего века,боковой поверхности шеи. При дефекте кожи диаметром более 6 см использовали расщепленный кожный трансплантат с наружной поверхности бедра.В зависимости от способа ликвидации раневого дефекта больные разделены на 4 группы.
При лечении 584 пациентов после иссечения опухолиобразовавшуюся рану закрывали наложением первичного шва. Во вторуюгруппу вошло 478 человек, у которых раневой дефект ликвидировали с помощью локального лоскута. Третью группу составили 46 больных, которымдля закрытия дефекта кожи использован полнослойный трансплантат. У 57пациентов четвѐртой группы применяли пластику расщепленным кожнымтрансплантатом. В первой группе преобладали пациенты с доброкачественной (58,7%) опухолью, в остальных – со злокачественным новообразованием(от 83,5 до 91,3%), распространѐнность которого по Международной класси279фикации TNM в первых трѐх группах чаще соответствовала индексу Т1 (от47,6 до 54,4%), в четвѐртой – индексу Т2 и Т4 (81,6%).
По основным клиникостатистическим показателям (пол, возраст, локализация и гистологическаяструктура опухоли, наличие и характер сопутствующей патологии) группыне имели значимых отличий (р>0,05).Особенности раневого процесса в области головы и шеи изучали путѐмсравнительной оценки заживления раны у 46 больных, оперированных поповоду неосложненной пупочной или паховой грыжи в период с 2000 по2005 год в хирургическом отделении ГБКУЗ ЯО ГБ имени Н.А.
Семашко г.Ярославля. Полученные при этом результаты использовали в качестве «эталона» для сравнения сведений о ране любой другой локализации [ЛаричевА.Б. и др., 2005, 2011, 2014]. Среди пациентов преобладали женщины(85,7%), средний возраст пациентов составил 48,3±8,1 лет.Для оценки эффективности полимерного антисептика йодполикома,используемого с целью профилактики раневой инфекции, изучено заживление раны, закрытой локальным лоскутом, у 31 больного, оперированного поповоду злокачественного новообразования кожи головы и шеи. Группу сравнения составили 36 пациентов, у которых практиковали традиционный комплекс превентивных мер, включавший обработку шва 3% раствором перекиси водорода, 1% раствором йодопирона или йодоната с последующим наложением асептической повязки.
По основным клинико-статистическим показателям группы достоверно не отличались (р>0,05).Комплексную оценку течения раневого процесса проводили, используяклассификацию М.И. Кузина с соавт. (1977), в соответствии с которой выделяют трѐхфазовый характер заживления раны: воспаления, регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990].Биологически обусловленные сроки их развития служили опорными точкамидизайна исследования. Учитывали изменение местных и общих клиническихи клинико-лабораторных показателей, включая динамику содержания лейкоцитов, нейтрофильного сдвига влево, СОЭ, ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу на 12803 и 7-9 сутки послеоперационного периода.В работе использовали бактериологический метод согласно приказуМЗ № 535 от 22.04.1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов …» и методических рекомендаций МУК 4.2.
189004 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальнымпрепаратам". Качественную характеристику микроорганизмов определяли всоответствии с их таксономией по определителю Берджи [Сиволодский Е.П.,1999; Holt J.G. et al., 1997]. Материалом для исследования служил взятый дооперации мазок с кожи, пораженной опухолевым процессом, и в послеоперационном периоде пунктат из раны. Количественную оценку раневой флорыопределяли «методом салфеток» с подсчетом числа микроорганизмов в КОЕна 1 см2 кожи до операции и в КОЕ/мл раневого экссудата на 3-5 и 8-10 суткипосле неѐ.
Антимикробную активность полимерной композиции йодполикомоценивали по результатам качественного и количественного бактериологического исследования мазков, взятых до операции с кожи вблизи опухоли перед еѐ обработкой антисептиком, в конце операции после наложения шва накожу и спустя 5-7 суток по еѐ завершении.В качестве объективного критерия течения раневого процесса проведено морфологическое исследование, включавшее изучение клеточного составаэкссудата, взятого методом «пункционной биопсии», с подсчѐтом форменных элементов в одном поле зрения и указанием типа цитограммы [КаемР.И., Карлов В.А., 1977; Сергель О.С., Гончарова З.Н., 1990]. Для объективизации картины с учетом установленных взаимоотношений между лейкоцитарными элементами учитывался регенеративно-дегенеративный индекс [Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999].
Кроме того представлена гистологическаяхарактеристика биопсийного материала из раны. Забор материала осуществляли на 1-3, 5-7 и 9-11 сутки после операции.Степень выраженности регенеративных процессов в ране оценивалиметодом ранотензиометрии [Кочнев О.С., 1985; Абрамов А.Ю., 1992].Динамику температуры околораневой области оценивали с помощью281портативного точечного электротермометра при цифровых показаниях сточностью до 0,1° С [Виноградов М.А., 2001]. Для изучения качества жизнибольных выбрана многоаспектная шкала Индекс удовлетворенности жизнью(Life Satisfaction Index) [Wade D., 1992].Статистическую обработку данных осуществляли на персональномкомпьютере Pentium-V с базой данных в приложении Microsoft Access 2004, атакже с помощью статистического пакета «Sigma Stat 2.0», предназначенногодля медико-биологических исследований, и программы «Excell-2004». Использовали параметрические и непараметрические методы сравнения средних величин – t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий суммырангов Манна-Уитни.
Результаты микробиологических исследований оценивали при помощи критерия 2 и точного критерия Фишера [Сергиенко В.И. идр., 2001]. Статистическая значимость соответствовала p0,05.В качества условного стандарта заживления послеоперационной раныиспользована характеристика течения раневого процесса на переднейбрюшной стенке у больных, оперированных по поводу вентральной грыжи.По нашим данным, в ближайшие дни после операции в половине наблюдений отмечался незначительный отѐк тканей раневой зоны. Гиперемия кожинаблюдалась здесь лишь в каждом десятом случае и исчезала к 3-4 дню послеоперационного периода.Термометрическое исследование показало, что в ближайшие сутки после операции уровень локальной температуры постепенно повышался и натретий день достигал максимума – 33,57±0,26 С (p<0,05).
В дальнейшем помере стихания воспаления в тканях раны температурная кривая следовалаполого вниз, достигая исходного уровня к концу недельного срока послеоперации. Такая еѐ динамика свидетельствовала о благоприятном развитиираневого процесса, что нашло отражение и в динамике гемических показателей, которые были стабильными в течение двух недель наблюдения.В цитограммах в течение первых семи суток послеоперационного пе282риода преобладали нейтрофильные лейкоциты, преимущественно за счѐт дегенеративных форм – до 24,72±3,51 в поле зрения. Затем их соотношение постепенно выравнивалось, повлияв на увеличение более чем в два раза регенеративно-дегенеративного индекса (РДИ). Применительно к репаративнымпроцессам, протекавшим в тканях раны, начиная с пятых суток после операции, в мазках-отпечатках регистрировались фибробласты и гистиоциты.Благополучие процессов регенерации подтверждала динамика силыбиологической консолидации раны.
На протяжении всего периода леченияотмечалось прогрессирующее нарастание ранотензиометрических показателей. Наиболее заметными оказались их сдвиги в конце первой недели послеоперационного периода – до 113,63±2,23 мм Hg/см2. В дальнейшем происходило ещѐ более стремительное возрастание силы консолидации, которая кдесятым суткам достигала 158,45±4,28 мм Hg /см2.Плановый характер оперативного лечения вентральной грыжи не позволил избежать раневых осложнений, которые возникли в 15,19% наблюдений, половину из которых составило нагноение раны (8,68%). Таким образом, у большинства пациентов после грыжесечения по поводу вентральнойгрыжи, развитие раневого процесса носило временной и характерологический характер, который предусмотрен биологическим потенциалом тканейпередней брюшной стенки. Такое течение воспалительных и репаративныхреакций справедливо использовать в качестве стандартного ориентира приизучении особенностей заживления раны в иных условиях, в том числе придругой анатомо-функциональной локализации.Комплексная сравнительная оценка заживления раны, образовавшейсяпосле иссечения новообразования кожи в области лица и шеи, позволила выявить особенности локальных и системных биологических реакций в зависимости от метода устранения дефекта тканей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
