Диссертация (1139497), страница 54
Текст из файла (страница 54)
Подобные акцентыдополнялись гистологическими признаками регенерации в виде активногопроцесса коллагенообразования. Впрочем, соединительнотканные волокнарасполагались беспорядочно и были фрагментированными. К тому же отмечалась обильная очаговая круглоклеточная (лимфоцитарная) инфильтрация иистончение эпидермиса, который содержал акантотические тяжи, а местами288и вовсе отсутствовал, придатки кожи были частично некротизированы.По мере приближения стандартных сроков, которые свидетельствовалио переходе заживления раны в фазу реорганизации рубца с эпителизацией,можно было спокойно наблюдать за, казалось бы, естественным течениемлишь у 66,9% больных. Солидная часть пациентов, имевших не столь безмятежное течение послеоперационного периода, определила общее впечатлениеот результатов цитологического исследования.
На фоне дальнейшего сокращении общего числа нейтрофилов, количество дегенеративных форм лейкоцитов всѐ ещѐ впечатляло (20,09±3,42 в поле зрения). Тогда же гистологически определялись сосудистые нарушения (тромбоз, ангиоэктазии, отек эндотелия сосудов), которые вероятнее всего служили причиной трофическихнарушений в тканях и замедления процессов репарации. Объективным подтверждением тому служили темпы возрастания силы биологической консолидации раны, которая достигала 109,77±7,63 мм Hg/см2, однако была всѐещѐ ниже, чем при первичном шве (р<0,001).Более того, даже в это время довольно часто (27,8%) микробная обсеменѐнность раны всѐ ещѐ превышала 105 КОЕ/мл экссудата (р<0,001).
Отсюда логично суждение о том, что в условиях ликвидации дефекта тканей локальным лоскутом возрастает риск развития осложнений. Ожидания оправдались, у 33,1% больных имел место широкий спектр проблем: помимонагноения раны и формирования серомы, нередко встречалось прорезаниешвов и расхождение краев раны после снятия швов с образованием диастазашириной более 3 мм. У 15% пациентов наблюдались некротические изменения перемещенной кожи, которые чаще имели место при использованиитранспозиционного лоскута (5,9±1,1%). Вероятнее всего это определялосьдлительно удерживающимся воспалением в тканях раны и дефицитом кровоснабжения перемещенной кожи, вызванным значительной площадью и узостью питающей ножки.Любопытно и другое, при пластике локальным лоскутом после удаления доброкачественной опухоли частота осложненного заживления ран уве289личилась в 4 раза и была сопоставимой с проблемами, которые встречалисьпри злокачественном поражении кожи.
Наихудшая клиническая результативность была при хирургическом лечении плоскоклеточного рака, когда рана заживала вторичным натяжением более чем в половине наблюдений. Кроме того при этом варианте ликвидации раневого дефекта преобладали проблемы трофического плана. Надо полагать, основной причиной тому служилфакт того, что подавляющее числа больных (68,5%) анализируемой группыбыли оперированы по поводу рецидивировавшего базальноклеточного илиплоскоклеточного рака после предшествовавшей лучевой терапии.Онкологические результаты использования локального лоскута оказались схожими с тем, что получалось, в конечном счѐте, при зашивании раныпервичным швом (p>0,05).
Различалась только причина смерти, при пластикеместным лоскутом количество летальных исходов от сопутствующей патологии в 2 раза превысило число наблюдений, когда смерть была напрямую обусловлена основным заболеванием (р<0,05). Наконец, ещѐ одно, по нашимданным, как и в случае с первичным швом, при использовании локальноголоскута после иссечения злокачественной опухоли осложнѐнное течение раневого процесса с высокой долей вероятности является предрасполагающимфактором к рецидивированию опухолевого процесса.Относительно редко – в 3,9% наблюдений, была использована пластика полнослойным кожным трансплантатом для закрытия раневого дефекта, который, как правило, локализовался в области носа, век, наружногоуха. В течение 1-3 суток после операции обращал особое внимание локальный статус. На фоне умеренных признаков воспаления (отек и гиперемия, атакже болезненность при пальпации вульнарной зоны) уже в эти сроки у половины больных (47,8%) появлялись трофические нарушения пересаженнойткани.
Вслед за бледностью покров трансплантата темнел, нарастал отек, вряде случаев (19,6%) наблюдалось отслоение эпидермиса с формированиеммелких пузырей, содержащих серозную или геморрагическую жидкость. Приэтом какого-либо системного ответа на местные проблемы не выявлялось.290Исключение составлял ЛИИ, его величина более единицы соответствовалаклинической выраженности воспалительной реакции в тканях раны.В противовес клинической сдержанности воспаления цитологическаякартина раны, как и у больных предыдущих групп, характеризовалась преобладанием дегенеративных лейкоцитов. Вместе с тем сохранные формывстречались значительно реже. Закономерным следствием их взаимоотношения была низкая величина регенеративно-дегенеративного индекса (р<0,05).Потенцировали впечатление результаты гистологического исследования,констатировавшие признаки гнойного воспаления с деструкцией жировойткани и сосудов.
Некроз эпидермиса дополнялся расслоением коллагеновыхволокон, между ними визуализировались толстостенные сосуды с микротромбами. Все слои кожи имели признаки дистрофии с деструкцией коллагена, свежими кровоизлияниями и признаками лимфостаза.Существенно усугубляли ситуацию бактериологические данные. Лишьв 8,3% наблюдений взятые из раны мазки оказались стерильными, а у каждого третьего пациента количество выделенных микроорганизмов превышало«критический уровень». В подобных условиях была вполне обоснованнойтревога за перспективы жизнеспособности трансплантата.Вопреки надеждам на благополучный переход раневого процесса в фазу регенерации к исходу недельного периода после операции у многих больных всѐ ещѐ определялась симптоматика, обусловленная воспалением в тканях раны.
В конечном счѐте, величина ЛИИ приобретала тенденцию к возрастанию. В 16 наблюдениях (34,8%) прогрессировала клиника трофическихнарушений. Кожа трансплантата приобретала бурую окраску, становиласьплотной, сухой, в некоторых случаях (10,8%) наблюдались эпидермальныепузыри. Начиная с 3 суток кривая, отражавшая динамику местной температуры, резко опускалась до 31,8±2,11º С (р<0,05). Полагаем, такое «охлаждение» трансплантата свидетельствовало, главным образом, о значительномуменьшении кровотока в тканях. В результате у 3 пациентов развился полный некроз пересаженной ткани, имевшей вид черного сухого струпа.291В анализируемые сроки цитологически определялось снижение числавсех видов лейкоцитов (p<0,05).
С другой стороны имевшееся клеточное разнообразие можно было отнести к воспалительно-регенераторному типу цитограмм, который объективно подтверждал наличие репаративного потенциалав ране. Для гистологической картины раны было характерно наличие акантотических тяжей в эпидермисе, местами они имели прерывистую структуру.Под эпителием визуализировалось обилие клеточных инфильтратов из лимфоцитов и гистиоцитов. Набухание стенки сосудов, наличие рыхлых фибриновых тромбов дополняли гистологические признаки рубцевания, протекавшего замедленными темпами. Более того, иногда указанные процессы сопровождались некротическими изменениями тканей. Именно поэтому показатель ранотензиометрии возрастал к тому времени до максимума – 71,52±8,45мм Hg/см2, однако его величина была достоверно меньше в сравнении сбольными, у которых практиковали локальный лоскут (р<0,05).К середине второй недели после операции, когда в классическом варианте судят о переходе раневого процесса в третью стадию заживления – фазуреорганизации рубца и эпителизации, в половине наблюдений (52,2%) пациенты всѐ ещѐ предъявляли жалобы на умеренную боль, а также зуд и жжениев области раны.
Все они были связаны с осложнениями инфекционновоспалительного или трофического плана, которые имели очевидное клиническое воплощение. В 15,3% наблюдений трансплантат приобретал вид сухого струпа черного цвета. Значительно реже имело место зияние раны на фоненагноения или формирования серомы с подобающими симптомами воспаления: гнойный экссудат, гиперемия кожи по периферии, отечность тканей, создававшая блеск и явное втягивание в кожу волосяных фолликулов. Рана побольшей части была выполнена грануляциями, местами определялись участки некроза. Прилежащая к раневому дефекту кожа имела узкий розовый ободок краевой эпителизации.Мало радостными оказались результаты бактериологического исследования, лишь в 16,7% наблюдений рост микробов отсутствовал.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
