Диссертация (1139497), страница 55
Текст из файла (страница 55)
В остальных292случаях ткани раны были контаминированы микрофлорой, в том числе выше105 КОЕ/мл экссудата, хотя количество подобных наблюдений уменьшилосьпо сравнению с предыдущим этапом исследования (р<0,05).Снижение числа нейтрофилов в цитограммах сопровождалось внутренней «перестройкой» клеточных элементов. И всѐ же преобладание дегенеративных форм объективно отразилось на довольно низкой величине регенеративно-дегенеративного индекса. В совокупности с большим числомфибробластов и гистиоцитов (8,3±2,01 и 14,33±0,45 в поле зрения соответственно) такая динамика клеточных элементов свидетельствовала об устойчивых тенденциях купирования воспалительной реакции с постепенным переходом раневого процесса в фазу регенерации.Медленные темпы замещения зон некроза грануляционной тканьюподтверждалось гистологически.
Это проявлялось незрелостью грануляций,наличием участков гидратации и мелких полиморфноклеточных инфильтратов, отсутствовала какая-либо упорядоченность расположения коллагеновыхволокон. В местах, свободных от некроза, определялся гиперкератоз эпидермиса, субэпителиально по периферии сосудов имелись скопления лимфогистиоцитарных элементов, определявших процесс вторичного васкулита.
Принекротических изменениях трансплантата эпидермис не определялся, биоптат был представлен кусочком из набухших коллагеновых волокон и жировой клетчатки с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. Сальные железыпребывали в состоянии некробиоза. Всѐ это логично коррелировало с динамикой показателей ранотензиометрии, к 9 дню после операции сила биологической консолидации раны достоверно увеличилась (р<0,05), однако еѐ уровень оставлял желать лучшего.Обобщая представленную информацию, заметим, в случае примененияполнослойного трансплантата беспроблемность послеоперационного периодаимела место лишь в 47,8±7,4% наблюдений, что было достоверно ниже посравнению с другими вариантами хирургического пособия (р<0,05). Приэтом значительно чаще наблюдалась серома, а также частичный (в 1,5 раза) и293полный (в 4 раза) некроз пересаженной ткани, которые составили практически половину всех проблем со стороны послеоперационной раны.Кроме того, по нашим данным, как и при других вариантах закрытиядефекта, результаты заживления раны при использовании полнослойноготрансплантата выглядят значительно хуже на фоне хирургического лечениязлокачественного новообразования, когда преобладает осложненное течениераневого процесса, а плоскоклеточный рак и меланома определяют наиболеенеблагоприятные для этого условия.Важен другой факт, при хирургическом лечении рака кожи головы ишеи с реконструкцией полнослойным трансплантатом показатель выживаемости больных сопоставим с таковым при других вариантах пластики(p>0,05).
Для пациентов анализируемой группы оказалось нехарактерным нирегионарное, ни отдаленное метастазирование, и онкологическая результативность, по большому счѐту, не зависела от характера заживления раны(p>0,05). Вместе с тем, в отличие от других вариантов ликвидации раневогодефекта, когда трудно было определить приоритеты причин смерти, на фонепластики свободным полнослойным трансплантатом смерть чаще была связана с интеркуррентной патологией.Среди пациентов, у которых лечение новообразования кожи лица ишеи осуществляли хирургически, в 57 наблюдениях (4,89%) на завершающемэтапе операции в связи с размером образовавшегося дефекта тканей более 6см в диаметре использовали расщепленный кожный трансплантат. В течение первых трѐх суток после операции общий и локальный статус практически не отличался от состояния больных предыдущей группы. Трансплантатимел ярко-розовый цвет, иногда – с синюшным оттенком, в области насечеквизуализировались грануляции.
У каждого пятого больного (19,3%) под нимвыявлялась серома. Также часто (17,5%) появлялись признаки нарушениятрофики со стороны трансплантата в виде участков тѐмного цвета. Локальнаятемпература оказалась значительно ниже условной нормы – 31,79±1,54 С,что связывали с низким уровнем обменных процессов в нѐм.294По нашим данным, мазки из раны были стерильными в единичныхнаблюдениях.
У большинства же больных (72,7%) количество микробов было менее 105 КОЕ/мл и сопоставлялось с бактериологическим статусом посленаложения первичного шва. К концу недели после операции число наблюдений, когда бактериальная контаминация превышала «критический уровень»,увеличивалось, что увеличивало риск гнойных раневых осложнений.В мазках-отпечатках превалировали дегенеративные формы лейкоцитов (60,36±2,43 в поле зрения), определяя минимальную величину регенеративно-дегенеративного индекса среди больных всех сравниваемых групп заисключением, разве что, использования полнослойного кожного трансплантата (р<0,05). Свидетельства выраженной воспалительной реакции в ране неперечѐркивались даже достаточно большим числом фибробластов и гистиоцитов в цитограммах.
В качестве отличительной особенности гистологической картины раны в первую фазу ее заживления при использовании расщепленного трансплантата следует указать чаще встречающиеся сосудистыенарушения, гематомы, а также деструктивные и некротические измененияэпидермиса и подлежащих тканей.В установленные природой сроки перехода фазы воспаления в фазу регенерации клинически отмечалась позитивная динамика. Особое удовлетворение вызывал внешний вид трансплантата в большинстве клиническихнаблюдений (82,5%). Вместе с тем настораживало незначительное повышение локальной термометрии, что означало высокую вероятность некроза перемещѐнной на рану ткани.Цитологически наблюдалась перегруппировка клеточных элементов всторону увеличения числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофиловс одновременным уменьшением числа дегенеративных форм.
В соответствиис этим значительно увеличивался регенеративно-дегенеративный индекс(p<0,05). Морфологическая картина характеризовалась тем, что наряду с сохранением очагов лейкоцитарной инфильтрации в гистограммах появлялисьпризнаки регенерации эпидермиса. При этом отчетливо визуализировалось295заполнение раневого дефекта рыхлой соединительной тканью. Тогда же заметно возрастала по отношению к исходному уровню сила биологическойконсолидации раны (p<0,05), хотя еѐ величина оставалась достоверно нижепо сравнению с больными других групп.В течение второй недели послеоперационного периода на фоне общегоблагополучия у половины больных (54,4%) благополучный характер заживления раны подтверждался розоватым оттенком расщепленного трансплантата, который отличался от окружающих покровов более бледным оттенком, атакже отсутствием естественных складок и оволосения.
На этом фоне сохранялся пониженный уровень локальной температуры, в очередной раз подтверждавший дефицит кровоснабжения пересаженной кожи. Не случайно в17,5% наблюдений имело место расплавление перемещѐнной ткани, послеудаления которой формировалась гранулирующая поверхность.
В результате,по данным микробиологического исследования, к 7-9 суткам происходилоувеличение числа наблюдений стерильных мазков (р<0,05). Вместе с тем натом же уровне оставалось количество больных, у которых бактериальное загрязнение раны превышало «критический уровень» (р>0,05).В цитограммах дальнейшее уменьшение общего количества нейтрофилов по-прежнему было связано со снижением числа дегенеративных форм(р<0,05).
Подобные изменения подтверждали медленное купирование локальной воспалительной реакции и постепенное нарастание регенеративныхреакций, которые при пластике расщепленным трансплантатом находилисьна самом низком уровне по сравнению с другими вариантами ликвидациираневого дефекта. Под стать этому в гистограммах обнаруживались обширные очаги гнойной экссудации и тканевой деструкции, чередовавшиеся состровками грануляционной ткани. Выявляемые особенности коллагеногенеза и архитектоники соединительной ткани свидетельствуют о риске развитиягрубого рубца.
Вместе с тем статистически значимое повышение силы биологической консолидации раны не достигало той планки, которая задана заживлением раны в условиях первичного шва (р<0,05).296Резюмируя информацию, касающуюся заживления раны после удаления опухоли кожи головы и шеи с использованием расщеплѐнного кожноготрансплантата, следует отметить, что неосложненное развитие раневого процесса удерживалось на довольно низком уровне – 54,4% (р<0,05).
Впечатляетвысокая частота встречаемости серомы и нагноения раны. Реже встречалисьпроблемы, связанные с нарушением трофики тканей в зоне оперативноговмешательства в виде частичного или полного некроза трансплантата(17,5%). Наиболее грустно выглядели результаты заживления раны послеоперации по поводу плоскоклеточного рака, когда у большинства больных(72,7%) возникли местные проблемы.После иссечения злокачественного новообразования кожи с последующей реконструкцией дефекта расщепленным трансплантатом пятилетняявыживаемость больных была минимальной – 75,0±8,2%, что было статистически значимо хуже по сравнению с больными, у которых использовали другие варианты устранения раневого дефекта (р<0,05).
Подобное связано спродолженным ростом и рецидивом опухоли (25%), хотя регионарное и отдаленное метастазирование не наблюдалось. К летальному исходу одинаковочасто приводило и прогрессирование злокачественного процесса (плоскоклеточный рак и меланома), и интеркуррентное заболевание (р>0,05).На примере пациентов анализируемой группы наиболее наглядно проявилось влияние течения раневого процесса на онкологическую результативность. Заживление раны вторичным натяжением служило почвой для последующего неблагоприятного развития раковой болезни в виде продолженногороста и рецидива (33,3%) с высоким уровнем летальности в связи с основнымзаболеванием (25%).
Подобные результаты были статистически значимо хуже по сравнению с первичным заживлением раны и даже с аналогичнымипоказателями при осложнѐнном его развитии на фоне других вариантов пластики (р<0,05). В качестве объяснения подобных отличий может служитьвзаимное отягощение тяжести самой операции из-за исходной распространѐнности опухолевого поражения, негативно влиявшее на течении раневого297процесса, так и осложнѐнного характера заживления раны.Совокупность представленной информации позволяет прийти к заключению о том, что при хирургическом лечении новообразований кожи лица ишеи среди больных с доброкачественной опухолью в большинстве случаев(86,2%) течение раневого процесса носит благополучный характер.
Вместе стем встречаемость осложнений со стороны послеоперационной раны находится на довольно высоком уровне. Среди них отчетливо преобладают проблемы инфекционно-воспалительного характера (серома и нагноение) и последствия чрезмерного натяжения краѐв раневого дефекта (прорезание швови расхождение раны при своевременном снятии лигатур). В свою очередьнарушение трофики в виде частичного и полного некроза пластического материала наблюдаются относительно редко (2,2%).В отличие от этого у больных злокачественной опухолью раневыеосложнения встречаются более чем в 2 раза чаще. Из них большую часть составляют проблемы трофического плана, а также формирование серомы илинагноение раны (p<0,05). Среди злокачественных новообразований наиболееблагополучным выглядит раневой процесс после операции по поводу базальноклеточного и, особенно, метатипичного рака.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
