Диссертация (1139497), страница 50
Текст из файла (страница 50)
В результате в зоне операции образуются грубые рубцы на коже щеки и лба, перпендикулярные направлению силовых линий лица, что резко ухудшает эстетичность оперативного вмешательства [Васильев С.А., 2002].С целью улучшения функциональных и эстетических результатов хирургического лечения распространенного рака кожи околоушной области сметастазами в лимфатические узлы шеи мы предложили новую методику[Клочихин А.Л., Чистяков А.Л., 2011].
При ее реализации под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на спине с поворотом головы всторону, противоположную операции, производят иссечение опухоли кожиоколоушной области, отступя от ее краев 0,5 см. После гемостаза в околоушной области в соответствии с разметкой продлевают разрез кожи книзу отуровня козелка ушной раковины до угла нижней челюсти. Далее он идет внизвдоль переднего края кивательной мышцы, а от уровня ее средней трети продолжается в медиальном направлении до места прикрепления медиальнойножки этой мышцы к грудине.После отсепаровки кожно-жирового лоскута до средней линии шеи, а вверхней его части – до уровня носогубной складки, становится доступнойклетчатка и лимфатические узлы переднебоковой поверхности шеи.
Затемвыполняют футлярно-фасциальное иссечение лимфоузлов в стандартныхграницах: медиально – средняя линия шеи, внизу – ключица, сзади – передний край трапециевидной мышцы, сверху – нижний полюс околоушнойслюнной железы, нижний край нижней челюсти, с сохранением кивательноймышцы, внутренней яремной вены, добавочного нерва. За счѐт широкой отсепаровки сформированный кожно-жировой околоушно-шейный лоскут лег268ко смещается кверху. Его без проблем можно уложить на дефект в околоушно-височной области. Рану в области лица и шеи послойно зашивают, и операцию заканчивают активным ее дренированием.Приоритет предложенного варианта оперативного лечения распространенного рака кожи околоушной области с метастазами в лимфоузлы шеи закреплен Патентом РФ RU N2445005 С1 [Клочихин А.Л. и др., 2012]. Методика использована в 1 клиническом наблюдении (рис.
78).абвгРис. 78. Больная Л., этапы хирургическое лечение рака кожиоколоушной области с метастазами в лимфатические узлы шеи:а – вид пациентки до операции;б – разметка разреза;в – вид раны после мобилизации лоскута и удаления лимфоузлов;г – вид пациентки через месяц после операции.Больная Л., 68 лет, история болезни № 3882, поступила в отделение16.05.2008 г. с диагнозом: рак кожи околоушно-височной области справа T4N1M1,IV-б ст., метастаз в правое легкое.
Больна около 15 лет, новообразование первоначально имело вид бляшки диаметром до 1 см. В последующем оно постепенно увеличивалось в размерах, а за последние 6 месяцев стало быстро расти и кровоточить. Обратилась к онкологу, результат гистологического исследования биопсийного материала № 1063-64 от 22.01.2008г. – низкодифференцированный плоско269клеточный рак на фоне эккринной цилиндромы. При осмотре: на коже околоушновисочной области справа опухоль экзофитной формы роста, на широком основании, диаметром до 8 см, красного цвета, бугристая, кровоточит при дотрагивании.При пальпации шеи справа в III уровне определяется группа плотных, подвижных,болезненных при пальпации лимфоузлов диаметром до 1,5 см.19.05.2008 г.
выполнена операция. Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи отступя от краев опухоли 1 см. Участок кожи с опухолью иссечен.В соответствии с разметкой разрез кожи в околоушной области продлен книзу отуровня козелка ушной раковины до угла нижней челюсти, далее вниз по переднемукраю кивательной мышцы до уровня ее средней трети, затем дугообразно в медиальном направлении до уровня прикрепления медиальной ножки кивательноймышцы к грудине. После отсепаровки кожно-жирового лоскута вверху до уровняносогубной складки, внизу – до средней линии шеи получен доступ к клетчатке илимфатическим узлам переднебоковой поверхности шеи.В связи с подозрением на прорастание опухолью латеральной доли правойоколоушной слюнной железы, выполнена ее резекция в плоскости ветвей лицевогонерва с предварительным выделением его ствола в точке Конлея.
При ревизии переднебоковой поверхности шеи по ходу внутренней яремной вены выявлены увеличенные метастатические лимфатические узлы в III уровне диаметром до 1,5-2 см.Мобилизованы кивательная мышца и внутренняя яремная вена справа. Затем иссечена клетчатка и лимфатические узлы всех уровней шеи с включением в препаратнижнего полюса околоушной слюнной железы, подчелюстной слюнной железы,оставив кивательную мышцу, внутреннюю яремную вену и добавочный нерв.
Ранапослойно зашита с установкой активного дренажа. Результат гистологического исследования операционного материала № 17142-58 от 19.06.2008 г.: в коже околоушно-височной области – низкодифференцированный рак потовых желез, прорастающий в клетчатку; в лимфоузлах переднего треугольника шеи и заакцессорнойобласти – метастазы низкодифференцированного солидного рака.
При первичномзаживлении раны швы сняты на 12 сутки.При осмотре через месяц продолженного роста опухоли не обнаружено, состояние больной удовлетворительное. Пациентка направлена к торакальному хирургу с целью решения вопроса о возможности выполнения операции на правомлегком в плановом порядке.С помощью широкого околоушно-шейного кожно-жирового лоскутаудается закрыть обширный дефект кожи боковой поверхности лица, не прибегая к дополнительным разрезам, что обеспечивает косметичность операции.
В свою очередь разрез на шее, позволяющий осуществить широкий доступ к лимфатическим узлам и клетчатке шеи и одномоментно закрыть дефект кожи лица, совпадает с направлением силовых линий шеи. В результатепослеоперационный рубец оказывается физиологичным, не затрудняя движений головы, минимально заметным и эстетичным.2703.2. Пластика дефекта нижнего векаПри операциях в области век основными правилами являются следующие положения: после вмешательства веки должны обеспечивать закрытиеглазной щели, края века после его резекции должны быть тщательно сопоставлены, необходимо сохранять выводные протоки слезных желез во избежание слезотечения в будущем.
Благодаря хорошей подвижности кожи верхнего века для закрытия дефектов нижнего века применяют ротационный лоскут с верхнего века одноименной стороны. Однако даже небольшое натяжение кожи в области нижнего века приводит к его вывороту (эктропион).При локализации опухоли в области края века показана его клиновидная резекция.
При этом дефект шириной до 1/3 длины века закрывают простым сближением краев раны с точным сопоставлением ресничного его края.В подобных случаях прибегают к V-Y–пластике. При обширных дефектахнижнего века возможна пластика скользящими и ротационными кожножировыми лоскутами [Овчинников Д.В., 2006].Применяют также ромбовидный лоскут из кожи щеки. Крупные дефекты века могут быть устранены свободной кожей, взятой из заушной илинадключичной области. Недостатком таких операций является высокая частота выворота нижнего века, поскольку кожа лоскута подшивается непосредственно к конъюнктиве, которая является более тонкой и эластичнойструктурой [Braun R.P. et al., 2005].Среди осложнений реконструктивных операций, выполненных по поводу злокачественных опухолей век, наиболее часто встречаются частичныйнекроз перемещенного кожного лоскута, кератит, иридоциклит [СалиховА.Ю., Салихов Э.А., 2006].Несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений, связанных с трофическими нарушениями пересаженной ткани, полнослойныекожные трансплантаты могут быть незаменимы в хирургии опухолей лица.Известна пластика сквозного дефекта нижнего века, в соответствии с которойиспользуют кожно-жировой лоскут на ножке, взятый из ипсилатерального271верхнего века и ротированный на реципиентную зону [Weerda H., 2001].
Недостатком метода является то, что подшивание кожи лоскута проводят непосредственно к конъюнктиве нижнего века, тонкость и подвижность которойчасто сопряжена с выворотом века. Кроме того при данном способе пластикиналичествует дефицит ресниц на краю воссозданного нижнего века, что является существенным косметическим дефектом [Weerda H., 2001].Предложена комбинированная пластика сквозного дефекта нижнеговека лоскутом кожи на ножке, формируемым в области верхнего века. Приэтом дефект конъюнктивы устраняют путем простого сближения краев раны.Подобное невозможно при пластике нижнего века, когда дефект превышаетдве трети его длины.
В данном случае прибегают к лоскуту кожи верхнеговека на ножке (острый микростебель), который подшивают к краям дефектакожи нижнего века. После приживления лоскута иссекают ножку стебля. Ксожалению, данная методика также не решает проблему отсутствия ресниц[Краснов М.Л., 1988].Нами предложен метод реконструкции сквозного дефекта нижнего века с использованием полнослойного трансплантата из противоположногонижнего века [Чистяков А.Л., 2009].
Для этого под наркозом иссекают опухоль нижнего века, сохраняя только краевые участки нижнего века длиной до5-6 мм. Затем производят сквозное иссечение клиновидного участка центральной части нижнего века здорового глаза. Длина ресничного края свободного трансплантата составляет 1,2 см, а его высота соответствует размерудефекта, образовавшегося после удаления опухоли.Трансплантат перемещают в зону дефекта и фиксируют к краям раны спомощью швов. При этом сначала совмещают интермаргинальные края реципиентной зоны и трансплантата с обеих сторон, точно сопоставляя линиироста ресниц. Затем накладывают подслизистые (подконъюнктивальные) икожные швы. Донорскую рану зашивают наложением первичного шва. Нитишвов, фиксирующих ресничные края раны, закрепляют на коже пластыремво избежание раздражения роговицы.272По предложенной методике выдан Патент РФ RU N2375017 С1 [Клочихин А.Л. и др., 2009].В качестве примера приведем клиническое наблюдение (рис.
79).абвгРис. 79. Больная Л., лечение рака кожи нижнего века справа:а – вид больной до операции;б – разметка перед операцией;в – вид больной в конце операции;г – внешний вид пациентки через месяц после операции.273Больная Л., 70 лет, история болезни № 8103, поступила в отделение24.10.2007 г. с диагнозом: базалиома кожи нижнего века справа T3N0M0, II ст. Приосмотре: новообразование в виде бугристого инфильтрата белесоватого цвета, занимающее среднюю часть нижнего века справа и прорастающее все его слои.Больна около года, обратилась к онкологу, взят соскоб с опухоли. Результат цитологического исследования № 7145 от 08.10.07 г. – базальноклеточный рак.25.10.2007 г. выполнена операция иссечение опухоли нижнего века справа спластикой полнослойным трансплантатом с нижнего века слева.
Под эндотрахеальным наркозом иссечен клиновидный участок правого нижнего века с новообразованием, отступя от края опухоли 2 мм. Из средней трети левого нижнего века иссечен клиновидный участок (длина ресничного края трансплантата 1,2 см). Свободный трансплантат уложен на дефект, фиксирован в области ресничного края собеих сторон нитью пролен 6-0. Наложено 3 подслизистых (подконъюнктивальных) шва нитью максон 5-0; швы на кожу нитью пролен 7-0. Донорская рана зашита путем простого сближения краев раны нитью пролен 6-0. Послеоперационныйпериод протекал без осложнений. Через месяц после операции имело место полноеприживление свободного трансплантата с хорошим эстетическим результатом.Подобное пособие использовано при лечении 3 больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
