Диссертация (1139491), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Во II группе было 25 (19,2%)пациентов, у которых для разработки движений в КС использовали пассивнуюдвигательную терапию с применением аппарата Artromot Active-K.92В III и IV группах (в каждой – по 40 (30,8%) пациентов) применяли болееагрессивную реабилитационную программу, заключавшуюся в разработкедвижений в КС сразу после операции.
В III группе аппаратные методики неиспользовались, а в IV применяли аппаратную пассивную двигательнуютерапию.Для оценки результатов использовали шкалы ВАШ, KSS и WOMAC, атакже определяли количество отделяемого по дренажу (Рисунок 11).Рисунок 11 – Проведение сеанса длительной пассивной двигательной терапии сразу послеоперации с использованием данного аппарата у пациентки Л.(IV группа)Данные о распределении пациентов в этих группах и различия программреабилитации у них представлены главе 10. Все пациенты этого этапа входилив те илииные группына другихэтапахисследования.
Основныехарактеристики пациентов, способные повлиять на результат лечения, всформированных группах не различались между собой, что позволилосравнивать их.2.3.Методы обследования пациентов с остеоартрозом коленного суставаОбследование пациента с болью в КС включает сбор анамнеза, осмотр КСи всей нижней конечности, а также оценку данных рентгенографии, МРТ и КТ.93Диагностика ОА КС, казалось бы, очевидна, и сам процесс диагностикине представляет сложностей.
Но, как уже отмечалось в обзоре литературы,сложности с трактовкой диагноза возникают с завидным постоянством инеоднократно отмечались разными авторами.2.3.1. Клиническая картинаИзучая анамнез заболевания, следует акцентировать внимание наналичии травм, предшествующих операций, сопутствующей патологии. Привыяснении жалоб необходимо обратить внимание на их локализацию, характери выраженность.
Осмотр необходимо производить в положении пациента стояи лежа; визуально определяют механическую ось нижней конечности, которая внорме проходит через центр головки бедренной кости, середину надколенникаи центр таранной кости. Зачастую деформация во фронтальной плоскостипоявляется или усугубляется только при нагрузке, для этого пациента просятвыполнить максимально возможную нагрузку на ногу (Рисунок 12, Рисунок13).абРисунок 12 – Вальгусная деформация у пациентки И. (X группа ТЭКС): а – без нагрузки; б –увеличение деформации при нагрузке на ногу94абРисунок 13 – Варусная деформация у пациентки Ф.
(VII группа ТЭКС): а – лежа до нагрузки;б – усиление отклонения КС кнаружи при полной опоре на ногуТакже определяется наличие контрактуры КС, мышечной гипотрофии,оценивается состояние кожных покровов. При осмотре пациента лежа изучаютформуКС,бедра,голени,расположениенадколенника,наличиепослеоперационных рубцов. При пальпации определяют зоны максимальнойболезненности, состояние надколенника, оценивают усиление болей прикомпрессии его к мыщелкам бедренной кости. Обязательно изучаютскольжение надколенника по межмыщелковой борозде при сгибательноразгибательных движениях, оценивая возникновение его подвывиха иливывиха.Основным фактором, влияющим на выбор эндопротеза, являетсяопределениесостояниябоковыхикрестообразныхсвязок.Анализколлатеральных связочных комплексов проводится при полностью разогнутойноге для определения повреждения передней их части и при сгибании около150° для оценки задней их порции.Для определения состояния внутреннего связочного аппарата проводяттест отведения голени.
Пациент лежит на спине, врач поднимает егорасслабленную ногу в области лодыжек, одной рукой удерживает КС снаружи,95а другой провоцирует смещение голени кнаружи. Смещение голени более 15°по сравнению с нормальной осью нижней конечности свидетельствует оповреждении внутреннего связочного аппарата.Тест приведения голени выполняют для определения несостоятельностинаружного связочного аппарата. Положение пациента такое же, как припредыдущем тесте, но одной рукой врач удерживает КС изнутри, а другойсмещает голень кнутри, провоцируя растяжение латерального связочногокомплекса. Оба теста необходимо соотносить со здоровой нижней конечностьюдля выявления индивидуальных особенностей релаксации связочного аппарата.Для оценки состояния передней крестообразной связки используется тест«переднего выдвижного ящика».
Пациент лежит на кровати, КС согнут подуглом 90°. Врач садится поперек кровати и своим бедром удерживает стопупациента; одной рукой осуществляется тракция голени вперед, другой – напереднейповерхностиоцениваетсястепеньсмещенияголени.Тествыполняется в нейтральной позиции стопы. Затем стопу поворачивают кнутрина 20°; при выполнении теста оценивают латеральный коллатеральныйкомплекс, подвздошно-большеберцовый тракт, задне латеральные отделыкапсулы КС. При ротации стопы кнаружи на 20° определяют состояние заднемедиальных структур.Тест«заднегоповреждениязаднейвыдвижногоящика»крестообразнойприменяетсясвязки.Ондляпроводится,выявленияподобнопредыдущему, но врач смещает голень кзади.Для определения объема активных и пассивных движений используютугломер, отмечая его показания в крайних точках сгибания и разгибания.2.3.2.
Рентгенологическая диагностикаНа данном этапе обследования осуществляется оценка рентгенограммКС.Стандартноеобследованиепередартропластикойвключаетрентгенограммы КС в 2 проекциях с захватом нижней трети бедренной кости и96верхней части большеберцовой кости в положении пациента лежа. По меренеобходимостиихдополняютнагрузочнымииаксиальнымирентгенограммами. Большинство пациентов, направленных в наше учреждениеиз других регионов нашей страны, госпитализировались с рентгенограммамиКС, выполненными в положении лежа на маленьких кассетах, где можноразобраться со степенью вовлечения КС в патологический процесс, однаконевозможноопределитьиндивидуальныеособенностивсейнижнейконечности.КС относится к наиболее трудным для правильного рентгенологическогоисследования сочленениям; эффективность рентгенодиагностики его патологииво многом зависит от качества рентгенограмм.
Стандартная переднезадняяпроекция выполняется при полностью разогнутой ноге, боковая – при сгибаниипод углом 150°. В прямой проекции контуры мыщелков не могут бытьполучены в виде идеальной линии на одном и том же снимке, так как ониимеют разную кривизну и ориентацию. Внутренний отдел КС лучшепросматриваетсянаснимках,еслицентральныйрентгеновскийлучперпендикулярен поверхности стола, а наружный – при каудокраниальномсмещении луча на 5–7°. При боковой рентгенографии лучше всеговизуализируются костные структуры при уклоне рентгеновского луча на 10° вкаудокраниальном направлении.
При выраженной патологии в бедреннонадколенниковомсуставецелесообразновыполнениеаксиальныхрентгенограмм для определения тактики обработки надколенника.При планировании артропластики КС предпочтительно выполнятьрентгенографию всей нижней конечности с захватом тазобедренного иголеностопного суставов, причем лучше – стоя с нагрузкой, это позволитточнее оценить степень вовлечения КС в патологический процесс, степеньдеформации,соотношениемеханическойосинижнейконечностиианатомической оси бедренной и большеберцовой кости (Рисунок 12, Рисунок13, Рисунок 77). В норме ось нижней конечности проходит через центр головки97бедренной кости, несколько медиальнее середины КС, и центр таранной кости.Дистальная резекция бедренной кости, а также опил плато большеберцовойкости должны выполняться строго под прямым углом к оси нижнейконечности.При правильно выполненном эндопротезировании КС во фронтальнойплоскости угол вальгусного отклонения анатомической оси бедренной костиотносительно механической оси конечности в большинстве случаев составляет5–10º.
БК находится под углом 90º к оси нижней конечности и под углом 83±2ºк анатомической оси бедренной кости. ТК располагается под углом 90±2º к осибольшеберцовой кости. В сагиттальной плоскости БК находится под углом 0–10º сгибания, а большеберцовый – от 0º до 10º наклона кзади относительно осибольшеберцовой кости (в зависимости от модели эндопротеза).В клинической практике обычна такая ситуация, как выполнениепациентам рентгенограмм КС в 2 проекциях только лежа.
В большинствеучреждений рентгенограммы стоя с нагрузкой не выполняются (врачирентгенологи объясняют это отсутствием специального оборудования). Однакомы используем для этого обычный рентгеновский аппарат: нагрузочныерентгенограммы выполняем с помощью трубки для обследования органовгрудной клетки, опуская ее вниз до уровня КС. Пациент сам держит кассету науровне КС, плотно прижимая ее к ноге и удерживая под углом 90° к плоскостирентгеновского луча (Рисунок 14).абв98дгеРисунок 14 – Данные исследования пациентки Б., VIII группа ТЭКС (госпитализация длятотальной артропластики левого КС).
В анамнезе – эндопротезирование правого КС в 2014г.: а, б – выполнение рентгенограмм левого КС в 2 проекциях с нагрузкой; в – результатыобследования левого КС лежа; г – рентгенограмма обоих КС стоя; д, е – топограммы левойнижней конечности, выполненные на аппарате МСКТ 640 (Toshiba Aquilion ONE 640)На рентгенограммах левого КС пациентки Б. при нагрузке ширинасуставной щели меньше, чем лежа, что свидетельствует о развитиипатологического процесса в его медиальном отделе и обусловливаетвыраженный болевой синдром с внутренней стороны КС с нарушениемопороспособностилевойнижнейконечности.Наданномрисункерентгенограммы выполнены с нагрузкой, причем целью исследования быллевый КС и степень его вовлечения в патологический процесс, однако наглядновидно, что рентгенограммы правого КС выполнены при наружной ротации всейнижней конечности относительно рентгеновского луча (Рисунок 14, Рисунок15).99бвгдаРисунок 15 – То же наблюдение (эндопротезирование правого коленного сустава в 2014 годуэндопротезом Zimmer NexGen CR): а, б – рентгенограммы в 1-е сутки после операции; в, г –через 6 мес; д – через 1 год после артропластики (ввиду наружной ротации нижнейконечности можно ошибочно трактовать неправильную установку ТК)На представленном рисунке отчетливо видна важность правильнойукладки нижней конечности при рентгенографии КС.Если в 1-е сутки после операции нижнюю конечность невозможнорасположить правильно из-за болевого синдрома, то оценивать положениекомпонентов эндопротеза нужно по снимкам, сделанным на 3–5-е сутки послеартропластики (Рисунок 16).100абвгдеРисунок 16 – Рентгенограммы пациентки Э., 56 лет, VII группа ТЭКС (диагноз – ОА левогоКС II стадии с варусной деформацией 1 степени): а, б – до операции; в, г – в 1-е сутки послеартропластики эндопротезом CR (Biomet AGC); можно ошибочно трактовать неправильноеположение компонентов эндопротеза; д, е – контроль на 5-е сутки после операции(положение БК и ТК правильное)Приналичииванамнезеупациентапереломабедренной,большеберцовой кости или рубцов в области бедра и голени считаемобязательным выполнение рентгенограмм бедренной и большеберцовой кости101дляопределенияхарактераихсращенияипланированиятактикиартропластики (Рисунок 17).бвгаРисунок 17 – Рентгенограммы пациентки Д., V и VIII группы ТЭКС: а, б –эндопротезирование правого КС эндопротезом PS под компьютерной навигацией присросшемся переломе бедренной кости; в, г – артропластика левого КС эндопротезом CRЭндопротезирование правого КС у этой пациентки выполняли подконтролем компьютерной навигации с целью правильного позиционированияБК, использовали эндопротез с замещением задней крестообразной связкиввиду дефицита ее функции.Приводимое ниже клиническое наблюдение демонстрирует сложностьсбора анамнеза у глухонемого пациента и важность выполнения рентгенограммсмежных сегментов нижней конечности.ПациентМ.,56лет,инвалид3группы,VIIгруппаТЭКС,госпитализирован в клинику 22.07.2014 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
