Диссертация (1139491), страница 15
Текст из файла (страница 15)
(n)% от всехперенесенных% отколичестваартропластик10145,93,98639,13,3156,80,6125,40,552,30,210,50,042201008,5Одномыщелковое эндопротезирование в нашем исследовании никому изпациентов выполнено не было.Основной жалобой при госпитализации на эндопротезирование КСявлялась боль (у 97,9% пациентов). Многие (86,0%) предъявляли жалобы наболезненный хруст и щелчки при движениях в КС. У 77,4% пациентов былоограничение амплитуды движений, у 76,4% – утренняя скованность, у 74,2% –ночные боли, у 34,8% – периодическая отечность КС. Кратковременная84самоустраняемая блокада встречалась у 31,1% пациентов, неустойчивость приходьбе – у 28%. При ходьбе 39,5% пациентов использовали трость, 2,8% – одинкостыль, 1,1% – два костыля, 0,5% – ходунки (Таблица 3).Таблица 3 – Жалобы пациентов перед артропластикой КСЖалобаПостоянные боли в КСБолезненный хруст и щелчки при движенияхОграничение амплитуды движенийУтренняя скованностьНочные болиИспользование трости при ходьбеПериодическая отечность КСКратковременная самоустраняемая блокадаНеустойчивость при ходьбеБезболезненный хруст при движенииПостоянная отечность КСИспользование 1 костыля при ходьбеИспользование 2 костылей при ходьбеИспользование ходунков при ходьбеКоличество пациентовабс (n)%253597,9222786,0200577,4197976,4192274,2102239,590234,880631,172528,058722,740115,5722,8291,1120,5Из таблицы видно, что у ¾ пациентов, госпитализированных дляоперации артропластики КС, присутствовала боль в КС в покое и при нагрузке,отмечалисьограничениеамплитудыдвижений,утренняяскованность,болезненный хруст и щелчки при ходьбе.
Причем для облегчения боли приосевой нагрузке почти половина больных передвигались, используя внешнееприспособление.Из всех пациентов, госпитализированных для артропластики КС,примерно у половины ОА был двусторонний (52%), у 1/3 (35%) –дегенеративно-дистрофическое заболевание только правого КС, у меньшейчасти (13%) – пациентов был только левосторонний гонартроз (Рисунок 7).8534v*2590c35013%12%30011%11%2509%8%8%№ набл.2008%6%1505%1003%502% 2% 2%1%0левыйправыйобаГод:Год:Год:Год:Год:20112012201320142015Рисунок 7 – Распределение пациентов, поступающих на артропластику КС с учетом стороныпоражения ОАЧасть пациентов входили в разные этапы нашей работы; эти данныепроанализированы в соответствующих главах.2.2.2.
Биомеханика коленного суставаДля реализации этого этапа работы было выполнено клиническоеисследование КС в рамках реализации программы Российско-японскогонаучно-образовательного центра визуализации сердца на базе Университетскойклинической больницы №1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.На данном этапе были исследованы 51 пациент; производилась МСКТ 53КС на аппарате Toshiba Aquilion ONE 640 (Рисунок 8).86абРисунок 8 – Toshiba Aquilion ONE 640 (а) и исследование на нем КС в движении (б) упациентки Д. (V группа)В ходе клинического исследования мы изучали биомеханику КС вдвижении. На этом этапе все пациенты были разделены на 4 группы взависимости от функционального состояния КС.Два пациента вошли в разные группы: у 1 был исследован КС при ОА и сэндопротезом CR с применением системы выбора эндопротеза, а такжекомплексного подхода к связочному аппарату; у другого была выполненапоследовательная артропластика обоих КС (эндопротез CR из ретроспективнойгруппы и эндопротез PS с СВЭиХТА и LM).В I группу вошли 7 (13,2%) обследованных со здоровым КС.
Во II группеисследованы 16 (30,2%) пациентов с ОА КС. В III группе было 17 (32,1%)больных, у которых выполнена артропластика КС с применением эндопротезаCR. В IV группу вошли 13 (24,5%) пациентов, которым было выполненоэндопротезирование КС с использованием эндопротеза PS.Во всех группах исследовали биомеханику наружного и внутреннегоотдела КС при движении.
Большинство пациентов этого этапа входили в те илииные группы других этапов исследования.По результатам анализа пациентов этого этапа диссертационной работыможно заключить, что группы не различались между собой по основным87показателям, и, соответственно, результаты в них можно было сравнивать, асамо сравнение будет корректным.Болееподробноеописаниегруппирезультатыисследованияпредставлены в 3-й главе.2.2.3. Математическое моделирование распределения напряжений вколенном суставеДля обоснования применения того или иного типа эндопротеза взависимости от степени связанности необходимо исследовать напряженнодеформированное состояние КС при различных ситуациях.
Экспериментальнополучить требуемые данные с учетом большого числа факторов крайне сложно,поэтому была построена гипотеза на основе теоретических данных – анализараспределениянапряженийвкостяхисвязочномаппаратепутеммоделирования процессов нагружения.Численноеконечно-элементноематематическоемоделированиевыполнено в 2015-2016 годах фирмой «Hexa» (www.hexa.ru), обладающейсамым большим опытом математического моделирования в медицине в России,с использованием програмного комплекса LS-DYNA LLC.Были поставлены следующие задачи:1.Создать 3 математические модели – здоровый коленный сустав,после артропластики эндопротезом с сохранением и замещением заднейкрестообразной связки.2.Определить особенности распределения напряжений в костях исвязочном аппарате непораженного КС при 3 типах заданных нагрузок.3.Оценить изменение напряжений в КС после артропластикиэндопротезом CR и PS при 3 типах заданных нагрузок.4.Сравнить результаты математического моделирования между собойс точки зрения прочности и жесткости (перемещения, напряжения).88Более подробное описание 3 математических моделей и результатовмоделирования распределения напряжений при 3 типах заданных нагрузокизложено в главе 4 настоящей работы.2.2.4.
Формирование групп клинического этапа исследованияДля решения поставленных задач проанализированы результаты лечения2180 пациентов, которым в клинике травматологии, ортопедии и патологиисуставов ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в 2011–2015 гг. быловыполнено первичное эндопротезирование КС.
Всего изучено 2590 наблюденийпервичной артропластики КС, поскольку в 410 случаях было выполнено такжеэндопротезирование КС на контрлатеральной стороне.На этом этапе мы разделили пациентов на 12 групп. Данные, касающиесячасти больных, анализировали ретроспективно (I–III группы). Остальныепациенты относились к проспективным группам. С учетом постепенноговнедрения в клинике системы выбора эндопротеза и хирургической тактикиартропластики в IV–VI группы вошли пациенты, которым была примененауказанная система частично. Пациенты других 6 групп пролечились с полнымиспользованием СВЭиХТА, однако в 3 группах был применен комплексныйподход к связочному аппарату КС, а в других 3 – нет.I группа включала 1057 (40,8%) пациентов, у которых был примененэндопротез CR.
Во II группу вошли 422 (16,3%) пациента, у которых мыиспользовали эндопротез PS, в III – 31 (1,2%) пациент с эндопротезом VVC.В IV группу вошли 104 (4,0%) пациента, у которых использованочастичное применение СВЭиХТА с эндопротезом CR, в V – 24 (0,9%) пациентас частичным использованием СВЭиХТА с эндопротезом PS, в VI – 2 (0,08%)пациента с частичным применением СВЭиХТА с эндопротезом VVC.VII и VIII группы включали соответственно 128 (4,9%) и 727 (28,1%)пациентов, у которых СВЭиХТА была применена полностью с использованием89эндопротеза CR (в 1-м случае – без применения комплексного подхода ксвязочному аппарату КС, во 2-м – с LM).В IX и X группу вошли соответственно 12 (0,5%) и 73 (2,8%) пациентов, укоторых СВЭиХТА была применена полностью с использованием эндопротезаPS (в 1-м случае – без использования комплексного подхода к связочномуаппарату КС, во 2-м – с его применением).XI и XII группы были представлены соответственно 2 (0,08%) и 8 (0,3%)пациентами, у которых был использован эндопротез VVC с СВЭиХТА (в 1-мслучае – без LM, во 2-м – с LM).Все пациенты I–III групп, а также VII–XII групп входили в те или иныегруппы(полностьюиличастичнымперекрестом)надругихэтапахисследования, а пациенты IV–VI групп не входили ни в одну из другихклинических групп.Основные характеристики пациентов, способные повлиять на результатлечения, не различались в сформированных группах, что позволило сравниватьих между собой.Особенности распределения пациентов, а также сравнение результатовлечения в этих группах подробно описаны в 8 главе.Вопросы классификации ОА с разделением на стадии и систематизациикостных дефектов, применяемых нами в работе, будут освещены всоответствующих главах.2.2.5.
Дренирование коленного сустава после артропластикиНаэтомэтапеисследованияизученыклиническиематериалы,касающиеся 65 пациентов, перенесших артропластику КС в 2015 г.Все пациенты были прооперированы под пневматическим турникетом 2хирургами,обладающимиодинаковыминавыкамииумениямивэндопротезировании КС. Все пациенты были из VII и VIII проспективныхгрупп, относящихся к этапу изучения особенностей ТЭКС. У всех пациентов90был установлен эндопротез CR, у всех применялись система выбораэндопротеза и стандартная реабилитационная программа без использованияаппаратов длительной пассивной двигательной терапии.Упациентов,которымосуществлялисистемудренирования,использовалось активное закрытое дренирование трубкой через контрапертурус постоянной аспирацией «гармошкой» 250 или 500 мл, причем эвакуация еесодержимого происходила по всем правилам асептики и антисептики по мереее наполнения, удаление дренажной системы производили на 1-й перевязке наследующий день после операции (Рисунок 9).абРисунок 9 – Дренирование КС после артропластики у пациента С.
(II группа): а – в процессеоперации; б – сразу после ее окончанияВсоответствиисразличнымивариантамидренированиябылосформировано 4 группы: в I было 16 (24,6%) пациентов, у которыхприменялись 2 толстые трубки. Во II группу вошли 20 (30,8%) пациентов, укоторых мы использовали для дренирования 1 толстую трубку. В III группебыло 15 (23,1%) пациентов, у которых мы применяли 1 тонкую трубку(Рисунок 10). В IV группу вошли 14 (21,5%) пациентов, у которых неиспользовалось дренирование.91абРисунок 10 – Трубки для дренирования: а – 2 толстые трубки и 1 толстая трубка; б – 1 тонкаятрубка; «гармошка» для активной аспирации 250 мл.Сформированные группы не различались по полу, возрасту, массе телапациентов, причине и стадии ОА, давности заболевания и по другимпараметрам, способным повлиять на результат лечения.Более подробно группы и результаты исследования описаны в главе 9.2.2.6.
Послеоперационная реабилитация пациентовКлючевым вопросом послеоперационного ведения пациентов являласьцелесообразность применения длительной пассивной двигательной терапииКС. С этой целью проанализированы данные 130 пациентов, перенесшихоперацию эндопротезирования по поводу ОА КС в 2012–2015 гг. Среди нихбыло 49 (37,7%) мужчин и 81 (62,3%) женщина. Средний возраст пациентовсоставил 66,3±6,7 года (max – 87 лет; min – 56 лет; р=0,0001).Пациенты были разделены на 4 группы, в зависимости от агрессивностиранней реабилитационной программы.В I группу вошли 25 (19,2%) пациентов, которым мы применялистандартную реабилитационную программу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
