Диссертация (1139491), страница 12
Текст из файла (страница 12)
F.M. Griffin и соавт. [245],анализируя84случаяТЭКСприиспользованиитехникисозданияравномерного натяжения мягких тканей, определили, что во всех случаяхразница в размере сгибательного и разгибательного промежутков не превышала3 мм. J.G. Boldt и соавт. [140] указали на правильную ротацию БК в 90%случаев при технике создания равномерного натяжения мягких тканей.Притехникеизмеряемойрезекцииопилыкостейпроизводятсянезависимо от натяжения мягких тканей [363]. Так, C.W.
Olcott и соавт. [419]указывают, что для правильной ротации БК в 90% случаев использоваласьнадмыщелковая линия, в 83% – переднезадняя линия, в 70% – задняямыщелковая линия. Многочисленные исследования продемонстрировалисложности в определении надмыщелковой линии [246, 259, 296, 318]. Так, J.Jerosch и соавт. [296] отметили вариабельность при определении хирургамиположения внутреннего надмыщелка в пределах 22,3 мм, наружного – 13,8 мм.Другие авторы [318] также считают ненадежным ориентироваться нанадмыщелки бедренной кости (надмыщелковая линия была отмечена сточностью до ±3º только в 75% наблюдений).Положение переднезадней линии напрямую зависит от анатомиибедренной кости [307]. J.
Arima и соавт. [104] указывают на преимуществоопределения ротации БК по переднезадней линии относительно заднеймыщелковой линии. Положение последней может быть в пределах 1–7º поотношению к надмыщелковой линии [550]. Так, C. Schnurr и соавт. [482]определили, что лишь в 51% случаев сгибательная щель была симметричнойпри определении ротации БК только по задней мыщелковой линии.
T.K.Fehringи соавт. [209] указали на ошибки в ротации >3º у 45% пациентов приориентировании на задние отделы мыщелков бедренной кости.65Дренирование после эндопротезирования КС. При ТЭКС остаетсяоткрытым вопрос о дренировании, так как артропластика может привести кзначительной потере крови [301]. Чтобы уменьшить необходимость впереливаниидонорскойкрови,используютсятурникетнабедре,коагуляционный гемостаз, стараются сократить длительность операции,выполняют дренирование КС после ее окончания [420, 424, 526].Многие зарубежные авторы отмечают, что основное кровотечениепроисходит в первые часы после артропластики. Раньше дренирование КСпосле эндопротезирования использовалось для предотвращения гематомы,улучшения заживления раны и профилактики инфекции.
Недавно сталиприменяться трансфузионные дренажи для уменьшения потребности вдонорской гемотрансфузии [321].В ряде публикаций сравниваются варианты дренирования КС после егоартропластики. Так, G. Adalberth и соавт. [88], проанализировав 90 наблюдений,не выявили различий в использовании того или иного вида дренирования; приэтом данные об исходах и частоте гемотрансфузий они не приводят.В 4 исследованиях авторы [87, 298, 321, 337] сравнивали активныйзакрытый и трансфузионный дренажи. J.M. Kirkos и соавт. [321] обнаружили,чтотрансфузионныедренажиобеспечиваютболеевысокийуровеньгемоглобина (Hb) после операции и низкую частоту гемотрансфузий, однакодругие исследователи [87, 337] такой зависимости не установили.
H.W. Jones исоавт. [298] отмечают, что уровень Hb был одинаковым в группах, однакочастотагемотрансфузийприиспользованиитрансфузионныхтренажейоказалась ниже.Нам удалось обнаружить 3 работы, в которых сравнивается ведениепациентов без дренирования и с использованием закрытого активного дренажа[331, 380, 513]. Авторам не удалось определить различий в этих группах поуровню Hb и частоте гемотрансфузий.66A.P. Jones и соавт. [297] не обнаружили существенных различий вгруппахприотсутствиидренированияпослеартропластикииприиспользовании трансфузионного дренажа.Использование T.W. Tai и соавт.
[516] касается пациентов 2 групп,перенесшихартропластикуКСсдренированиемактивнымзакрытымдренажем. В одной группе использовалась стандартная методика, в другой –временное наложение зажима на дренажную трубку. Существенной разницы вгруппах авторы не нашли, однако считают целесообразным накладывать зажимна дренажную трубку не менее чем на 4 ч, что способствует уменьшениюкровопотери в послеоперационном периоде.Внашейстраневбольшинствеучреждений,выполняющихартропластику КС, единого подхода к вопросу дренирования нет.
Зачастуюрешение о дренировании ложится на плечи оперирующего хирурга илиопределяется традициями конкретной хирургической школы. Под любымвариантом реализации дренирования КС после ТЭКС какое-либо научное илиметодическое обоснование отсутствует.Сложная первичная артропластика КС.
В некоторых случаяхпервичная артропластика КС является сложной и непредсказуемой операцией.К таким ситуациям относится лечение пациентов после предшествующихоперативных вмешательств на КС, тугоподвижность, внесуставная деформациянижней конечности, выраженное варусное или вальгусное положение КС.Послеоперационные рубцы могут остаться после открытой репозиции ивнутреннейфиксациипереломов,реконструкциисвязок,открытойменискэктомии, остеотомии и других вмешательств. K.G.
Vince, A. Abdeen[535] отметили важность оценки состояния кожного рубца после предыдущейоперации, определения наличия инфекции, эластичности кожи и ее адгезии ккости. В ряде работ указано [21, 299, 404, 406, 430, 535], что курение, ожирение,почечнаяипеченочнаянедостаточность,сахарныйдиабет,лечениегормональными препаратами, а также выраженный рубцовый процесс67усложняют заживление раны. Существует 4 доступа: новый разрез, иссечениечасти или всего старого рубца, профилактический доступ. Некоторые авторысчитают, что новый разрез должен проходить на расстоянии 6 см от рубца, непоясняя, почему. При наличии нескольких параллельных рубцов новый доступдолжен быть максимально латеральным [189, 242]. Выбор правильного подходак операционному доступу при наличии кожных рубцов играет ключевую роль взаживлении мягких тканей.
Частота раневых осложнений после ТЭКСколеблется от 4,8 до 13 % [356, 483, 548].Зарубежные авторы называют фронтальную деформацию тяжелой приварусном или вальгусном отклонении в пределах 20° от механической осинижней конечности [184, 341, 396, 450, 462]. Такая деформация может бытьвнутрисуставной (из-за дефекта костной ткани, перелома, несращения) ивнесуставной (при переломах бедренной и большеберцовой костей) [68, 395].A. Baldini [113] отмечает, что при выраженной варусной деформации длябалансировки мягких тканей требуются большая костная резекция ииспользование большого вкладыша.
Однако A. Koninckx и соавт. указали [325],что и при минимальной костной резекции возможно восстановление осинижней конечности за счет баланса промежутков. Коррекция оси нижнейконечности важна для будущей выживаемости эндопротеза [237, 488]. T.Karachalios и соавт. [305] сравнили результаты ТЭКС у 51 пациента сфронтальной деформацией в 20° и в контрольной группе и отметили, чточастота 5-х исходов в обеих группах одинакова. В другой работе [462] изученыисходы у 75 пациентов с дооперационной варусной деформацией в 20° (1-ягруппа) и без фронтальной деформации (2-я группа); всем пациентам былавыполнена артропластика эндопротезом CR.
Полученные результаты в группахне различались, а 12-летняя выживаемость эндопротеза в 1-й группе составила98,8%. При применении эндопротезов PS у 50 пациентов с фронтальнойдеформацией >15° 10-я выживаемость составила 95% [341].68Гиперэкстензия в КС (genu recurvatum) >5° может быть при дисплазиимыщелков бедренной кости, ревматоидном полиартрите, обратном наклонетибиального плато после высокой остеотомии большеберцовой кости [394].Планирование ТЭКС у пациентов с genu recurvatum должно включать анализпоходки, клиническое и рентгенологическое исследования [540]. J.B. Meding исоавт.
[378] сообщили о результатах 57 ТЭКС эндопротезом CR при среднемсроке наблюдения 4 года у пациентов с переразгибанием в КС 11°. Общиерезультаты были отличными: у 2 возник рецидив деформации. В другомсообщениипредставлены[394]результатыэндопротезированияКСсгиперэкстензией 11° эндопротезом PS при сроке наблюдения 2 года; развитиярецидивов не было.Контрактуракомбинированная.КСОнаможетможетбытьсгибательная,возникнутьприразгибательнаяилипосттравматическом,септическом генезе ОА [124]. Главной причиной контрактуры считаются [124,390, 449] костные экзостозы, рубцовое перерождение капсулы сустава, боковыхсвязок и разгибательного механизма. При септическом артрите происходитпрогрессирование артрофиброза КС, особенно супрапателлярных отделов, иусугубление больше сгибания, чем разгибания. Кроме того, у таких пациентовчасто имеется множество рубцов от предшествующих травм или оперативныхвмешательств[535].Большинствозарубежныхавторовназываютпослеоперационную тугоподвижность главной проблемой эндопротезированияпри контрактуре.
K.R. Berend и соавт. [124] сообщили о результатах ТЭКС у 52пациентов с фиксированной сгибательной контрактурой >20°. Во времяоперациибыладостигнутаполнаякоррекция,однакопосленеевсреднесрочной перспективе у 94% пациентов выявлена остаточная контрактурадо 10°. W.H. Montgomery и соавт. [390] проанализировали 82 ТЭКС приконтрактуре с объемом движения в КС до операции <50°. Во время операциибыл достигнут полный объем движений, а через 5 лет после нее составил 93°. Внаблюдении с участием 84 больных после ТЭКС со средним объемом движений6914° до операции через 9 лет средний объем движений в КС составил 75° [449].J.P. McAuley и соавт. [375] сообщили о 41% осложнений и 18% ревизий втечение 6 лет у 21 пациента, которым была выполнена операция ТЭКС поповоду контрактуры.
Значимость этих исследований состоит в том, что упациентов с контрактурой до операции после эндопротезирования возможноулучшение качества жизни, что отражается в увеличении толерантности кходьбе, повышении функции и уменьшении боли, но сочетается с высокимриском развития осложнений.Коррекция механической оси нижней конечности при внесуставныхдеформациях имеет ключевое значение при артропластике КС [554].Внесуставная деформация может быть в 1, 2 или 3 плоскостях [541]. Основнойпрорыв в определении типа деформации сделал D. Paley [426], определив местодеформации, центр ротации и угол отклонения. Другие авторы указали, что чемближе деформация находится к КС, тем больше ее значение в патологиисустава [554]. Большинство авторов отмечают [113, 160, 519] важностьрентгенограмм с захватом соседних суставов, а также необходимостьэкстрамедуллярных систем навигации при определении плоскости резекции.ТотальнаяартропластикаКСпослеостеотомиибедреннойибольшеберцовой костей может быть осуществлена посредством срединногодоступа и баланса связочного аппарата с восстановлением механической осинижней конечности; в редких случаях может потребоваться дополнительнаяостеотомиянавершинедеформации[326].Припланированииэндопротезирования после предшествующей остеотомии особое вниманиеследует уделить вариации нормальной анатомии и технике самой операции[100].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
