Диссертация (1139491), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При использовании последних, наличие 3 симптомов (преходящаяболь в КС, утренняя скованность, нарушение функции КС) и 3 клиническихпроявлений (например, крепитация, ограничение объема движений, костныеразрастания) позволяет в 99% случаев заподозрить рентгенологическиеизменения в КС [562]. Согласно критериям Американского колледжаревматологии (2010), определяют сумму баллов у каждого пациента по 4критериям: количество пораженных суставов, аутоиммунная серология,острофазные анализы (скорость оседания эритроцитов - СОЭ, уровень Среактивного белка) и длительность симптоматики [94].
Многие авторы длярентгенологической оценки ОА КС применяются классификацию Kellgren &Lawrence [435], однако D. Schiphof и соавт. [481] выявили разночтения вбольшинстве когортных исследований при определении степени ОА всоответствии с данной системой.Критерии диагностики ОА включают в себя клинические, лабораторные ирентгенологические параметры [97, 461]. К клиническим критериям относятсявозраст старше 50 лет, деформация сустава, крепитация, скованность в сроки<30 мин.
Лабораторные критерии: СОЭ <40 мм/ч, ревматоидный фактор (РФ)<1:40, синовиальная жидкость прозрачная, вязкая, с количеством лейкоцитов<2000/мкл. К рентгенологическим критериям относится наличие экзостозов.ФакторыисследованийрискаразвитиясосредоточеныОАнаКС.Большинствофакторахрисказарубежныхвозникновениярентгенологического гонартроза, хотя симптоматический ОА представляетсобой обычное явление, зачастую приводит к инвалидности и связан согромными расходами на медицинское обслуживание [215, 566].Факторами риска развития ОА КС являются возраст, генетическаяпредрасположенность, женский пол, ожирение, травма КС, нестабильностьсустава,травмамениска.Некоторыеавторы,изучаяпатофизиологиюгонартроза, обнаруживают много новых этиологических и патогенетическихфакторов, способствующих развитию ОА КС [72, 391, 542, 561]37ОА КС имеет многофакторную этиологию, существуют системные илокальные факторы его риска [215].Системные факторы риска.
Возраст является самым серьезнымфактором риска развития ОА [215, 219, 345]. Увеличение распространенности изаболеваемости ОА с возрастом, вероятно, является следствием совокупноговоздействияразличныхфактороврискаибиологическихизменений,происходят при старении.Многие авторы отмечают увеличение частоты и степени выраженностиОА КС у женщин, особенно во время менопаузы [506], хотя приводимые в рядеисследований по изучению влияния эстрогенов на развитие патологическихизменений в КС данные [170, 256, 414, 553] этого не подтверждают. Так, врандомизированном клиническом исследовании у пожилых женщин впостменопаузе с болезнями сердца [415] никаких существенных различий враспространенности гонартроза и инвалидности между пациентами назаместительной терапии эстрогенами и без нее не обнаружено.Распространенность ОА различается в разных расовых и этническихгруппах.
Y. Zhang и соавт. [567] продемонстрировали, что распространенностьсимптоматического и рентгенологического ОА обоих КС у китайских женщин(Пекин) выше, чем у европейских женщин в Фремингемском исследовании.Многие ученые отмечают генетическую предрасположенность в развитииОА. Подсчитано [213, 427, 501], что наследственный компонент ОА составляетпри ОА тазобедренного сустава 65%, при гонартрозе – 50%.Проводятся исследования, изучающие взаимосвязь диеты и развития ОАКС.
В частности, некоторые авторы [218, 300, 412] сравнили влияниевитаминов D, C, K на прогрессирование гонартроза, однако пока полученыпротиворечивые результаты.Локальные факторы риска. Избыточная масса тела уже давно считаетсявесомым фактором риска развития ОА, особенно КС [215]. В Фремингемскомисследованииотмеченоснижениерискаразвитиярентгенологического38гонартроза на 50% у женщин, которые похудели на 5 кг [220]. Авторыподчеркивают [168, 381], что уменьшение индекса массы тела (ИМТ=массатела, кг: рост, м2) в сочетании с физическими упражнениями сокращаетболевой синдром при ОА КС и возвращает пациентам трудоспособность. ПриИМТ 18,5–24,99 кг/м2 масса тела считается нормальной, <18,5 кг/м2 –недостаточной, 25–29,99 кг/м2 – избыточной, 30–34,99 кг/м2 расценивается какожирение I степени, 35–40 кг/м2 – II степени, >40 кг/м2 – III степени [440].Многочисленными исследованиями доказано, что травма КС являетсямощнейшим фактором развития гонартроза.
Авторы подчеркивают [358, 470],что особенно увеличивают риск развития ОА КС некоторые повреждениявнутрисуставныхструктур(внутрисуставныепереломы,поврежденияменисков, разрыв передней крестообразной связки), любые хирургическиевмешательства на КС. В Фремингемском исследовании частота повреждениямениска при рентгенологическом гонартрозе составила 85%, без него – 25%.Согласно классификации Kellgren & Lawrence [311], распространенностьтравмы мениска увеличивается с утяжелением ОА КС и при IV степенидостигает 95% [203].В зарубежной литературе во многих публикациях рассматривается связьОА тазобедренного сустава с тяжелой физической работой, но влияниенагрузки на КС освещено в единичных статьях.
D.T. Felson и соавт. [175, 214]отмечают, что риск развития ОА КС в среднем возрасте в 2 раза выше умужчин, у которых работа связана с подъемом тяжестей, сидением накорточках в положении на коленях, особенно при избыточной массе тела.При изучении взаимосвязи ОА с различными видами спорта полученыпротиворечивые результаты. Есть доказательства того, что у бегунов надлинные дистанции весьма высок риск развития ОА КС и тазобедренногосустава [330, 441, 502], а у профессиональных футболистов выше вероятностьразвития гонартроза [330, 471]. Установлено, что общий уровень физическойактивности также может повысить риск развития ОА. Так, в Фремингемском39исследовании за 8 лет наблюдения у пожилых пациентов, занимающихсясадоводством,илилюбителейпешихпрогулокрискразвитиярентгенологического ОА КС был в 3 раза выше, чем у ведущих сидячий образжизни [374].Рядом авторов [112] отмечена связь ОА КС и силы четырехглавоймышцы бедра: атрофия последней чаще имела место у пациентов сбессимптомным рентгенологическим гонартрозом, чем у обследованных безОА КС.
В других работах показано [496], что атрофия мышц бедра и голениявляется фактором риска развития дегенеративных изменений в КС.В зарубежной литературе имеются публикации о распределении нагрузкина КС с учетом отклонения оси нижней конечности от нормального положения.L. Sharma и соавт. [490] доказали, что при наличии ОА КС с изменением осиконечности повышается нагрузка на хрящ в самом нагружаемом отделе КС.Так, при варусной деформации КС в 4 раза возрастал риск прогрессированиямедиального остеоартроза, а при вальгусной – в 5 раз повышалась вероятностьразвитиялатеральногогонартроза,особеннопривыраженныхрентгенологических изменениях КС [161].
Другие авторы уточняют [216], чтобольше всего страдают хрящ и подлежащая кость. G.M. Brouwer и соавт.установили [150], что при ОА 0–I степени по классификации Kellgren &Lawrence вальгусная деформация нижней конечности на 54%, а варусная –вдвое повышает риск развития рентгенологического ОА КС. Однако другиеисследователи [279], определяя угол мыщелков бедренной кости, ось нижнейконечности, угол тибиального плато и степень отклонения оси бедренной костиотносительно оси конечности, отметили, что ни один из этих параметров неповышает риск развития ОА КС, и предположили, что любое смещение КСотносительно нормального положения нижней конечности не может бытьосновным фактором развития рентгенологического гонартроза, а лишь служитмаркером тяжести заболевания и будущего прогрессирования ОА.40Гипермобильность КС также является фактором риска развитиягонартроза [489].
С увеличением степени ОА чрезмерная подвижность КСпостепенно уменьшается [143, 536]. Другим важным, но легко корректируемымфакторомрискаразвитиягонартрозаявляетсяразнаядлинанижнихконечностей. Y.M. Golightly и соавт. [240] отметили, что у пациентов сразницей в длине ног около 2 см в 2 раза чаще имеется рентгенологический ОАКС; кроме того, у них на 40% больше шансов возникновения болей в КС.Не все факторы риска развития рентгенологического ОА способствуютпоявлению болей в КС [211, 215]. У женщин с рентгенологическимиизменениями в КС симптомы болезни возникают чаще, чем мужчин [217].Тяжелая физическая активность, работа на коленях и корточках, длительноестояние, а также внутрисуставные травмы КС повышают распространенностьсимптоматического ОА КС [183, 367, 374]. При более тяжелых изменениях вКС жалобы на боли возникали чаще, чем при умеренных нарушениях [144,413].Рентгенологическое исследование КС.
Нет четкой взаимосвязи междурентгенологическими изменениями в КС и клиническими симптомами ОА.Данные рентгенографии КС должны интерпретироваться с учетом клиническойкартины,таккаку15–76%пациентовсбольювКСимелисьрентгенологические изменения в нем, при этом боль была только у 15–81%обследованных с рентгенологическим поражением КС [120, 398].Отмечается, что клинические проявления и рентгенологические данные,составляющиеосновудиагнозаОА,характеризуютсянизкойчувствительностью в диагностике ранних стадий ОА КС и при мониторингепрогрессированиязаболевания[73,382].Распространенностьрентгенологических изменений при ОА КС исследована [101] в Японии у 817мужчин и 1465 женщин старше 60 лет, проживающих в городских районах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
