Диссертация (1139491), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Р.Р. Вредена, первичнаяартропластика КС составляет 91,7% [31], а по данным зарубежных регистров –более 94% [515, 518].В рамках сформировавшихся хирургических школ разработано несколькостратегий самой операции эндопротезирования КС и послеоперационногодренирования, но они не имеют полноценного научного и методическогообоснования, касающегося выбора тактики ТЭКС.

В частности, в одной изшкол первой выполняется дистальная резекция бедренной кости, в другой –опил плато большеберцовой кости. Кроме того, в одних учреждениях12дренирование после артропластики не осуществляется, в других используется 1дренаж, в третьих – 2. Причем сторонники разных школ дают биомеханическиеобъясненияприменяемойимитактикибезреальногоклиническогоподтверждения эффективности той или иной стратегии.Вместе с тем нередко при ТЭКС, чтобы воссоздать нормальную линиюсустава, приходится выполнять пластику имеющегося костного дефекта.Четкие показания к применению различных вариантов пластики дефекта костимыщелковбедреннойибольшеберцовойкостейприпервичномэндопротезировании КС пока не разработаны, а нерациональное их применениебез учета размеров таких дефектов приводит к нестабильности такихконструкций[9,12,319,362].Зарубежнымиавторамипредложеныклассификации дефектов костной ткани бедренной и большеберцовой костей,однако они не позволяют точно определить объем костной полости длязамещения [115, 172, 185, 196, 200, 201, 202, 270, 276, 283, 362, 393, 442, 454].НесмотрянанакопленныйбольшойопытТЭКС,постоянноесовершенствование эндопротезов, инструментов и методик для их установки, у3–15% пациентов в разные сроки после операции возникают осложнения [13,16, 17, 61, 63, 64, 71, 121, 141, 267, 446].

Среди них можно выделитьповерхностные и глубокие нагноения (0,2–9%), асептическое расшатываниекомпонентов эндопротеза (8–22,2%), передние боли при нарушении положенияи нормального скольжения надколенника (1–50%) [5, 23, 33, 36, 37, 43, 45, 51,141, 343]. Среди причин ревизионных операций А.Р. Abdel и соавт. выделялиасептическое расшатывание, износ, остеолиз [86].Таким образом, тотальная артропластика КС является радикальным иэффективным методом лечения ОА КС.

Однако на сегодняшний деньотсутствуютрабочаяклассификациядегенеративно-дистрофическихзаболеваний КС, а также единая система выбора эндопротеза и хирургическойтактики артропластики (СВЭиХТА) в зависимости от вида и тяжестиструктурно-функциональных нарушений КС.13Перечисленные положения и послужили основанием для планирования иреализации настоящего исследования.ЦЕЛЬИССЛЕДОВАНИЯ.первичногоРазработать биомеханически обоснованную системуэндопротезированияКСприструктурно-функциональныхнарушениях, позволяющую улучшить результаты оперативных вмешательств иповысить качество жизни пациентов.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ1.Изучитьструктурно-функциональныенарушенияубольных,которым планируется первичное эндопротезирование КС.2.Изучитьструктурно-функциональныевзаимоотношенияпридвижении в здоровом КС и при развитии ОА с использованием современнойдинамической функциональной многосрезовой компьютерной томографии(КТ).3.ПрипомощидинамическойспиральнойКТоценитьбиомеханический характер движений в КС после его эндопротезирования,выполненного с сохранением и замещением задней крестообразной связки.4.Провестичисленноеконечно-элементноематематическоемоделирование распределения напряжений в костях и связочном аппарате КС –здорового и после тотальной артропластики эндопротезом с сохранением изамещением задней крестообразной связки.5.Предложить классификации ОА КС и дефектов костной ткани,позволяющие определить показания и тактику эндопротезирования.6.Сформулировать алгоритмы хирургической тактики в отношениисвязочного аппарата КС при его эндопротезировании и апробировать ихклиническую эффективность.7.Разработать систему выбора типа эндопротеза КС по степенисвязанностииэндопротезировании.уточнитьтехникувыполненияоперациипри148.Оценитьэффективностьразработаннойсистемывыбораэндопротеза при первичной артропластике КС и сравнить с результатами ТЭКСпри традиционном подходе.9.Определить целесообразность дренирования после артропластикиКС и сравнить различные варианты дренирования.10.На основе сравнительного анализа различных методик разработкиобъема движений создать комплексную программу реабилитации послетотального эндопротезирования КС.НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ1.Впервые изучены структурно-функциональные нарушения, типдеформации КС с планируемой артропластикой, проведено сравнение сданными ведущих учреждений в нашей стране и в мире.2.Впервыесиспользованиемсовременнойдинамическойфункциональной многосрезовой КТ изучена биомеханика неизмененного КС,выявлены изменения его кинематики при различных стадиях ОА, а такжепроанализированбиомеханическийхарактердвиженийвКСпослеартропластики с применением эндопротезов с сохранением и замещениемзадней крестообразной связки.3.Впервые создана математическая модель здорового КС и послеартропластики эндопротезом CR и PS, на основе которой проведенсравнительный анализ распределения нагрузок на костные и связочныеструктуры неизмененного и пораженного ОА КС, а также КС послеэндопротезирования, выполненного с сохранением и замещением заднейкрестообразной связки.4.Установлено, что эндопротезирование, выполненное с сохранениемзадней крестообразной связки, точнее воспроизводит кинематику КС и снижаетнагрузку на его костные и связочные структуры.155.алгоритмВпервые на основе созданной рабочей классификации разработанперсонифицированногохирургическойтактикихирургическихманипуляцийподбораартропластикинаеготипаКС,эндопротеза,включающейсвязочномаппаратеатакже9вариантовивариантывосполнения костных дефектов.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ1.КСиСоздан алгоритм персонифицированного подбора типа эндопротезаразработанартропластики,дифференцированныйпозволяющийоблегчитьподходквыборуимплантацию,техникиснизитьрискосложнений, определить необходимый объем мягкотканного релиза.2.ОпределенаоптимальнаятехникадренированияКСпослеартропластики.3.Разработана и успешно внедрена программа ранней реабилитациипациентов после эндопротезирования КС с началом разработки движений с 3-хсуток послеоперационного периода без применения аппаратных методик.4.ПредложеннаясистемаэндопротезированияКСпозволяетулучшить функциональные результаты артропластики на 10,8–12,1 баллов пошкале WOMAC.Методика может быть внедрена в работу стационаров ортопедотравматологическогоамбулаторныхпрофиля,учреждений,агдетакжереабилитационныхпроводитсянаблюдениецентровипациентоввпослеоперационном периоде.ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯРезультатынастоящегоисследованияприменяютсявнаучной,педагогической и практической деятельности стационаров и поликлиническихотделений клинических баз кафедры травматологии, ортопедии и хирургиикатастроф лечебного факультета ФГАОУ ВО Первого МГМУ им.

И.М.Сеченова: ГКБ им. С.П. Боткина; ГКБ №67 Департамента здравоохранения16Москвы; клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова; а также в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. БурназянаФМБА России.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1.При планировании эндопротезирования КС необходимо учитыватьвозможностидостиженияоптимальныхбиомеханическихпараметров,зависящих от выбора типа эндопротеза, техники операции и последующегопроведения комплекса реабилитационных мероприятий.2.АртропластикаКСэндопротезомссохранениемзаднейкрестообразной связки позволяет добиться кинематики, сопоставимой создоровым суставом, и снизить нагрузку на его костно-связочные структуры.3.Лечение пациентов, нуждающихся в эндопротезировании КС,должно быть комплексным, включающим дифференцированный подбор типаэндопротеза в соответствии с разработанной классификацией гонартрозов,восполнение при необходимости костных дефектов, мягкотканный релиз поодному из 9 предложенных вариантов, эффективное дренирование суставапосле операции и раннюю реабилитацию без применения аппаратных методик.АПРОБАЦИЯ РАБОТЫОсновные положения диссертации обсуждены и доложены на:XVIIЕжегодноймеждународнойконференцииМеждународногообщества травматологов-ортопедов SICOT (Москва, 2012).Всероссийской научно-практической конференции с международнымучастием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеванийтазобедренного сустава» (Казань, 2013).Всероссийской научно-практической конференции с международнымучастием «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений изаболеваний коленного сустава» (Москва, 2014).17КонгрессеI«Медициначрезвычайныхситуаций.Современныетехнологии в травматологии и ортопедии, обучение и подготовка врачей»(Москва, 2015).III научно-практической конференции «Дегенеративные заболевания итравматическиеповреждениякрупныхсуставов.Актуальныевопросытравматологии, ортопедии и медицинской реабилитации» (Москва, 2016).Объединенной всероссийской научно-образовательной конференции,посвященной памяти профессора А.Н.

Горячева, и VII научно-образовательнойконференции травматологов и ортопедов ФМБА России, посвященной 95летию Западно-Сибирского медицинского центра ФМБА России (Омск, 2017).IIКонгрессе«Медициначрезвычайныхситуаций.Современныетехнологии в травматологии и ортопедии, обучение и подготовка врачей»(Москва, 2016).Первом Евразийском ортопедическом форуме (Москва, 2017).Диссертационнаяработаапробировананазаседаниикафедрытравматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета ФГАОУВО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им.И.М.СеченоваМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации(протокол № 2 от 07 февраля 2018 года).ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯПо теме диссертации опубликовано 52 печатные работы, из них 32 – визданиях, рекомендованных ВАК для соискателей ученых степеней доктора икандидата медицинских наук.

Получены 2 патента РФ.ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРААвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования.Диссертация является результатом самостоятельной работы автора по анализулитературных данных с последующим формулированием актуальности, цели и18задачисследования.Авторомличноосуществленанализрезультатовбиомеханики КС и математического моделирования нагрузок при различныхтипах эндопротезов, разработаны классификации, алгоритм комплексногоподхода к связочному аппарату при артропластике и система выбораэндопротеза. Самостоятельно изучена эффективность предложенной системывыбора эндопротеза в клинической практике, осуществлены интерпретация истатистическая обработка данных у 90% из 2590 пациентов с артропластикойКС, включенных в исследование.ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИДиссертация изложена на 363 страницах машинописного текста ивключает введение, 10 глав собственных наблюдений, заключение, выводы,практические рекомендации и список литературы из 568 источников (84отечественных и 484 зарубежных авторов).

Характеристики

Список файлов диссертации