Диссертация (1139491), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Наиболее простымиклассификациями повреждения суставного хряща являются системы R.Outerbridge [423] и M. Bauer [118]. По классификации R. Outerbridge (1961),выделяют 4 степени повреждения хряща:I – отек и размягчение хряща на25небольшом участке; II – поверхностное повреждение хряща на участке < 1,25см; III – поверхностное повреждение хряща на участке > 1,25 см; IV –повреждение хряща на всю его толщину c обнажением субхондральной кости[423]. M. Bauer и соавт. (1988) выделили 6 типов повреждения хряща: I –линейная трещина хряща; II – трещина хряща звѐздчатой формы; III –лоскутное повреждение хряща;IV –локальное повреждение хряща,проникающее до субхондральной кости; V – разволокнение хряща; VI –дегенеративный тип повреждения хряща с обнажением субхондральной кости[118].
В 2000 г. Международным обществом восстановления хряща (ICRS –International Cartilage Repair Society) предложена классификация с выделением4 стадий и 4 типов патологии в зависимости от тяжести поражения [287]. В2003 г. M. Brittberg и C. S. Winalski из ортопедического отделенияУниверситетавГëтеборгеопубликовалиопытлеченияпациентовсповреждением хряща [148].Наиболее распространенная классификация повреждения хряща КС,основанная на данных МРТ, предложена B.S. Yulish и соавт.
в 1987 году [560].Они выделили 4 степени повреждения хряща: I – изменения внутри хряща безнарушения его целостности; II – нарушение непрерывности хряща слокальными повреждениями < 50% глубины; III – нарушение непрерывностихряща с локальными изменениями > 50% глубины; IV – обнажениесубхондральной кости.Традиционно при ОА ортопедами применяются рентгенологическиеклассификации;взарубежнойлитературечащевсегофигурируютклассификации Kellgren & Lawrence (1963) и Ahlbäck (1968) [78, 91, 311, 312].По классификации Kellgren & Lawrence (1963), выделяют 4 степени ОАКС: I – сомнительная, с незначительными остеофитами; II – минимальная, счѐтко выраженными остеофитами; III – умеренная, с умеренным сужениемсуставной щели; IV – тяжѐлая, с выраженным сужением суставной щели исубхондральным склерозом [38, 311, 312, 435].
Данная классификация лишь26условно делит гонартроз на степени и многими авторами считается устаревшей[435]. В 1968 г. S. Ahlbäck выделил 5 степеней гонартроза с уточнениемвеличины сужения суставной щели и размера костного дефекта:I – сужениесуставной щели (менее 3 мм); II – облитерация суставной щели; III –минимальный костный дефект (0–5 мм); IV – умеренный костный дефект (5–10мм); V – выраженный костный дефект (> 10 мм) [38, 91, 435]. КлассификацииKellgren & Lawrence и Ahlbäck основаны лишь на данных рентгенологическогометода исследования КС, обе они не учитывают выраженность клиническихсимптомов у конкретного пациента.ВРоссииобщепризнаннойявляетсяклинико-рентгенологическаяклассификация Н.С.
Косинской (1961), в которой выделены 3 стадии теченияпатологическогопроцесса,объединяющиекакклинические,такирентгенологические симптомы [41].В I стадии при рентгенографии определяются незначительное сужениесуставной щели по сравнению со здоровым суставом и легкий субхондральныйостеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей приходьбе или после нее, особенно при спуске и подъеме по лестнице; больпроходит в состоянии покоя, иногда может появляться после долгогопребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены.
Этустадию зачастую называют хондрозом сустава, так как имеется поражениетолько суставного хряща [18].При II стадии определяется сужение рентгенологической суставной щели,в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится болеевыражен, по краям суставной щели и (или) в зоне межмыщелковоговозвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Пациент жалуетсяна умеренный болевой синдром, развиваются ограничение движений в суставе,гипотрофия мышц, хромота, определяется легкая фронтальная деформация осиконечности.27ПриIIIстадииклиническаякартинахарактеризуетсястойкимисгибательно-разгибательными контрактурами, резко выраженными болями ихромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформациейконечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени.
Прирентгенографии выявляются значительная деформация и склерозированиесуставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза илокального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует,определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела [38,41]. Эта классификация, помимо рентгенологических данных, учитывает ивыраженность клинической картины, что позволяет более четко оценитьстадию развития патологического процесса и определиться с методом лечениягонартроза.Однако данная классификация не учитывает стабильность сустава,наличие дефицита связочных структур, дефекта костной ткани, выраженностьдеформации при стрессовых тестах, не дает в дальнейшем хирургу-ортопедучеткого алгоритма для определения оптимального объема хирургическогопособия, выбора того или иного типа эндопротеза.Первичное эндопротезирование КС в преобладающем большинствеслучаев проходит в отсутствие костных дефектов бедренной и большеберцовойкостей.
По данным разных авторов [30, 236, 315, 349, 485], частота дефектовсочленяющихся костей при первичной тотальной артропластике КС составляетот 8 до 25%. Дефект костной ткани должен быть обязательно компенсировантем или иным вариантом пластики, чтобы восстановить суставную линию иобеспечить структурную поддержку будущему эндопротезу [276, 442].Y. Kharbanda и M. Sharma из Indraprastha Apollo Hospital (Индия) в 2010 г.продемонстрировалирезультатыТЭКСу675пациентовсваруснойдеформацией КС [315]. По их данным, дефект костной ткани при первичномэндопротезировании КС встречается у 8% пациентов. Чаще всего встречается28дефицит проксимального отдела большеберцовой кости с различнымивариантами пластик – в зависимости от размера дефекта [364, 425, 463, 552].P.A.
Lotke и соавт. [364] применяли у 59 пациентов только цементнуюпластику дефекта большеберцовой кости при ТЭКС. У 43 пациентов нарентгенограммах отмечалось просветление под тибиальным компонентом (ТК)через 7 лет после операции, но без болей и признаков нестабильности. Авторыутверждают, что пластика цементом возможна при глубине дефекта до 20 мм иразмерах не более 50% площади большеберцового плато.M.A. Ritter и соавт. [463] применяли для пластики дефекта губчатыевинты и цемент.
Они проанализировали результаты комбинированной пластикивинтами и цементом дефектов большеберцовой кости у 129 пациентов приТЭКС и только в 2 наблюдениях отметили импрессию костной ткани настороне пластики, а также в 1 – на противоположной стороне, однако эти 3наблюдения не потребовали ревизионных операций.D. Altchek и соавт. [95] изучили исходы костной пластики у 14 пациентов,перенесшихрезультатов.артропластикуАвторыэндопротезированийКС,идругогоскостнойневыявилисообщениянеудовлетворительных[543],выполнив30аутопластикой,отметили1неудовлетворительный исход в связи с ошибкой ее проведения.M.W.
Pagnano и соавт. [425] использовали для пластики дефектааугменты. Они изучили результаты лечения у 25 пациентов, которым быловыполнено 28 операций эндопротезирования КС с пластикой дефектааугментами. Клинические и рентгенологические результаты были отличные у96% оперированных через 6 лет после вмешательства. Только в одномнаблюдении результат был неудовлетворительным, когда использовалиаугмент под ТК, а 2 ревизионные операции были по поводу износа эндопротезасуставной поверхности надколенника и расшатывания бедренного компонента(БК).
Рентгенологическое просветление между ТК и цементом отмечалось у 1329пациентов, причем у 11 из них ширина просветления была 1 мм и у двух – от 1до 3 мм.R.E. Windsor и соавт. [552] использовали костную пластику дефектов припервичном и ревизионном ТЭКС.По наблюдениям других исследователей [236], частота дефектов костнойткани при ТЭКС составила 8,9%. Авторы из Госпиталя экстренной медицины(Бухарест) проанализировали варианты пластики дефекта костной ткани в ходе38 реконструкций костной ткани у 427 пациентов в 2000–2009 гг. У 2пациентов пластика дефекта медиальной поверхности большеберцового платоне проводилась, а использовался ТК меньшего размера, установленный влатеральном положении.
У 14 пациентов применялась цементная пластикадефекта, у 12 – костная пластика, в 12 случаях потребовалось использованиеинтрамедуллярных ножек и аугментов.Взарубежнойлитературесуществуютразличныеклассификациидефектов бедренной и большеберцовой костей при эндопротезировании КС[115, 172, 185, 196, 200, 201, 202, 270, 276, 283, 362, 393, 442, 454]. Большинствоэтих классификаций разрабатывались для ревизионных операций, но ихиспользование для ТЭКС является важным элементом планирования первичнойоперации, позволяя оценить костный дефект [12]. Каждая классификация имеетсвои недостатки, ни одна из них не удовлетворяет всем клиническимтребованиям.Классификация должна быть простой с возможностью точной оценкидефицита костной ткани на этапе предоперационного планирования с учетомданных инструментальных методов исследования, особенно на этапе рутиннойподготовки к первичной артропластике КС [8, 9, 10, 201, 202, 393, 458].Автором первой классификации костных дефектов (1989 г.) является L.D.Dorr.
Он разделил костные дефекты только большеберцовой кости [196], нацентральные и периферические без учета их размеров. Автор отметил, что прицентральных дефектах ТК имеет опору на периферические участки, а при30дефиците костной ткани наружных отделов ТК эндопротеза не имеет должнойи надежной опоры на кость. Эта классификация не включает дефектыбедренной кости, а также является очень грубой для комплексной оценкидефицита костной ткани.В 1991 г. J.A. Rand (Mayo Clinic) [454] выделил 4 типа дефектовбедренной кости: минимальный, умеренный, обширный, массивный – с учетомглубины и площади вовлечения мыщелков в патологический процесс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
