Диссертация (1139491), страница 9
Текст из файла (страница 9)
По данным зарубежныхавторов, точность внутрисуставного введения достигала всего 20% [559]. W.Zhang и соавт. [564] сравнили эффективность аспирации синовиальнойжидкости, внутрисуставного введения ГКС и гиалуроновой кислоты; былодоказано, что лечение ГКС более эффективно, чем плацебо. Авторы отметили46улучшение общего состояния пациентов в течение 7 дней и уменьшение боли втечение 2–3 нед. после введения препарата. Однако в сроки от 4–24 нед.
послевнутрисуставной инъекции ГКС эффект последних в отношении купированияболи и улучшения функции отсутствовал.Отечественнымиизарубежнымиавторамипродемонстрированоувеличение эффективности терапии ОА КС на фоне применения в комплекснойтерапии препарата Цель Т [3, 24, 243, 350]. Многие исследователи [3, 24, 350]отметили уменьшение симптомов гонартроза при комбинации препаратов ЦельТ, Траумель С, Адгелон.ВдокладегруппыисследователейЕвропейскогообществапоклиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (EuropeanSociety for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis –ESCEO) [155] продемонстрировано 4 ступени консервативного лечения ОА КС.Основные принципы состоят в комбинировании фармакологических инемедикаментозных мер.
1-я ступень включает нефармакологические методы всочетании с применением глюкозамина, хондроитин сульфата, парацетамола имази НПВП. 2-я ступень – применение селективных ингибиторов ЦОГ-2,неселективных НПВП (в зависимости от сопутствующих заболеваний) и вслучае отсутствия эффекта – внутрисуставное введение ГКС, при 3-й и 4-йступени, когда операция эндопротезирования КС противопоказана, дляоблегчения боли используются центральные анальгетики или опиоиды.Нефармакологическиеметоды.СогласнорекомендациямАмериканского колледжа ревматологии [564, 565], нефармакологическиеметоды лечения ОА включают: образование пациентов, снижение массы тела,упражнениядляувеличенияобъемадвиженийиукреплениямышц,физиотерапевтические методы, использование брейсов, укрепление суставов идр.Контроль массы тела при ОА КС имеет огромное значение. По даннымметаанализа [168], чтобы уменьшить частоту инвалидности, достаточно47снизить массу тела на 5,4% (примерно на 0,24% в неделю).
Снижение массытела, как ожидается, изменит развитие не только ОА, но и других заболеваний(сахарного диабета, гипертонической болезни, дислипидемии) среди населенияв целом [403]. Однако прогрессирование варусной деформации КС при ОАуменьшить путем коррекции массы тела невозможно [417].Оценка эффективности физических упражнений в лечении ОА КСпротиворечива.
Одни авторы не видят полезности в этом лечебнойфизкультуры, другие демонстрируют в течение 1 года у ряда пациентовэффективность физических упражнений, выполняемых для уменьшенияболевого синдрома [192, 227. 443]. Умеренные аэробные упражненияспособствуют уменьшению боли и повышению силы четырехглавой мышцыбедра. Кроме того, боль при ОА КС уменьшает использование костылей.Авторы отмечают [534], что при гонартрозе около 40% пациентов купируютболь при помощи трости в противоположной руке.Слабая или умеренная вальгусная и варусная нестабильность КС можетбыть частично улучшена с помощью соответствующего бандажа.
Отмечено[152] улучшение по шкале WOMAC при использовании бандажа привальгусной деформации легкой степени. По другим данным [447], необходимоосторожно рассматривать бандажи для КС и ортопедические стельки для стопыв качестве консервативного лечения для уменьшения боли, повышениястабильности и улучшения двигательной активности у пациентов с ОА КС.Оперативные методы. По мере прогрессирования патологическогопроцесса эффективность консервативной терапии и длительность ремиссииснижаются, что заставляет прибегнуть к оперативным методикам [32]. Варсеналеухирурга-ортопедаимеютсясанационнаяартроскопияКС,вальгизирующая остеотомия большеберцовой кости, одномыщелковое итотальное эндопротезирование КС.Артроскопическийлаваж.АртроскопическоепромываниеКСипарциальная резекция мениска является частой операцией в среднем и пожилом48возрасте при постоянной боли в КС [180, 261, 347].
Зачастую на операцииобнаруживают дегенеративное повреждение мениска, суставного хряща идругие признаки ОА. Однако исследование с помощью МРТ показывает, чтослучайные находки таких поражений очень распространены среди людей, нестрадающих болями в КС и без рентгенологических признаков ОА [203, 204,248].
В зарубежной литературе данные об эффективности санационнойартроскопииКСприОАвесьмапротиворечивы.Рандомизированныеисследования пациентов с сужением суставной щели при нагрузке показалиотсутствие эффективности артроскопического промывания КС. Авторысчитают [459], что артроскопическая хирургия не имеет никаких преимуществперед медикаментозной терапией. Ни одно из 9 рандомизированныхклинических испытаний [163, 235, 268, 306, 320, 392, 422, 493, 558] неподтвердилопреимуществартроскопическойхирургиипереддругимиметодами лечения ОА у пациентов среднего и пожилого возраста.
Поэтомусохраняется неопределенность в оценке пользы резекции поврежденнойдегенеративной части мениска у этих пациентов, однако многие специалистына основании своего опыта убеждены в преимуществах артроскопическойсанации КС при ОА [199, 329, 365, 472].Несколько последних публикаций [138, 258, 317, 347, 522] указывают наувеличение частоты артроскопических операций на КС при дегенеративнодистрофических заболеваниях. В других работах [137, 253, 369] указано наосложнения, сопровождающие артроскопические операции у пациентов впожилом возрасте (тромбоз глубоких вен, инфекция, декомпенсация сердечнососудистойдеятельности,зарубежнойлитературытромбоэмболияпозволяетлегочнойзаключить,артерии).чтоАнализэффективностьартроскопической санации КС при ОА у пациентов среднего и пожилоговозраста отсутствует или незначительна на протяжении 1-2 лет после операции.Вальгизирующая остеотомия большеберцовой кости.
Данная операция взарубежной литературе называется высокой остеотомией большеберцовой49кости. Она выполняется с целью уменьшения нагрузки на внутренний отдел КСпри медиальном гонартрозе; особенно распространены открытая медиальная изакрытая латеральная методики [98]. Частичная разгрузка медиального отделадостигаетсяизменениеммеханическойосиконечности.J.A.ShawиM.J.Moulton [492] в ходе кадаверных испытаний показали, что для полнойразгрузки медиального отдела КС угол коррекции оси конечности должен бытьне менее 25°.Выбор идеального пациента для высокой остеотомии большеберцовойкости имеет решающее значение в достижении хороших результатов лечениямедиального гонартроза. Зарубежные авторы [90, 223, 247, 289, 410, 473]подчеркивают, что тяжелый ОА, преклонный возраст, пателлофеморальныйартроз, контрактура КС, предшествующие артроскопические операции,нестабильность сустава являются прогностически плохими факторами длявыполнения данного вмешательства.
Относительно избыточной массы теламнения авторов различны [92, 410]. Таким образом, идеальным длявальгизирующей остеотомии большеберцовой кости можно считать молодойвозраст пациента (моложе 60 лет), изолированный гонартроз, хорошийдиапазон движения, без признаков связочной нестабильности.В настоящее время опубликовано только одно рандомизированноеконтролируемое исследование, сравнивающее открытую и закрытую методики[151].
Через 1 год наблюдения авторы отметили улучшение функции КС иуменьшение боли без существенных различий в обеих группах.Одномыщелковое эндопротезирование КС. Данная операция с момента еевведения на протяжении 30 лет по-разному воспринималась ортопедами [250,281, 342, 366, 373, 377]. Первоначально в статьях приводились случаи частых иранних неудач, поэтому к концу 1980-х годов популярность одномыщелковогоэндопротезирования КС уменьшилась. С публикацией в конце 1990-х годовнескольких исследований с данными о 10-летней выживаемости в 93% случаевинтерес к этой операции снова возрос, темпы выживаемости были сопоставимы50с таковыми при тотальном эндопротезировании.
Теоретически преимуществаэтой операции включают в себя сохранение непораженных тканей и костей,меньшую продолжительность операции. По мнению некоторых авторов [142,291] при надлежащем отборе пациентов, тщательной хирургической технике,правильной конструкции эндопротеза одномыщелковое эндопротезированиеможнорассматриватькакнадежнуюдолгосрочнуюпроцедуру.Впроспективном исследовании [127] было обнаружено, что в течение 3 мес. ниодному из пациентов, перенесших одномыщелковое эндопротезирование КС,не потребовалась повторная госпитализация (при тотальной артропластике онапонадобилась в 9% случаев).Функциональныйрезультатодномыщелковогоэндопротезированияпревосходит тотальное, обеспечивая лучший диапазон движения КС.
Так,авторыотметиличто[344],даннаяоперацияотличаетсябольшейстабильностью и скорее приводит к уменьшению боли, чем ТЭКС. Кроме того,стоимость одномыщелкового эндопротезирования составляет 57% от стоимоститотального.Показаниями для одномыщелкового эндопротезирования являются артрозс поражением одного отдела сустава при интактных остальных, локальныйостеонекроз мыщелка бедренной кости.
Противопоказания следующие:повреждение передней крестообразной связки, варусная деформация >15°,вальгусная – >20°, сгибательная контрактура >15°. Такие факторы риска, каклишняя масса тела, высокая активность пациента, пателлофеморальный артроз,являются спорными [154, 208, 322, 400, 401, 546].Многиебольшеберцовойученыекостисравнивалиирезультатыодномыщелковоговысокойостеотомииэндопротезирования.N.S.Broughton и соавт. [149] доложили о соответственно 43 и 76% хороших 5летних результатах. C.
Stukenborg-Colsman и соавт. [512] в результате 10летнихнаблюденийпришликвыводу,чтоодномыщелковоеэндопротезирование предполагает более долгосрочный успех и меньшее число51осложнений. Того же мнения придерживаются K.T. Kim и соавт. [316].Однакодругие исследователи [153] не видят разницы между этими методиками в ихвлиянии на показатели боли, функцию КС и походку.В ряде публикаций зарубежных авторов [99, 304, 308, 444] по сравнениюТЭКС с предшествующей остеотомией большеберцовой кости и без нееутверждается, что остеотомия не влияет на результаты эндопротезирования,однако подчеркнуто, что технически операцию выполнить сложнее.1.4.1. История развития эндопротезов коленного суставаПервые попытки лечения пациентов, страдающих ОА КС, относятся ксередине XIX века [451], когда стали применяться мягкие ткани, вставленные впределах суставной поверхности, или производилась резекция суставныхповерхностей сочленяющихся костей.Однако о концепции замены сустава в современном понимании можноговорить после того, как в 1880 г.
в Берлине T. Gluck предложил первыйэндопротез КС [530] Это был связанный модульный эндопротез из слоновойкости, который фиксировали в кости при помощи канифоли, гипса или пемзы.С начала ХХ века появилась тенденция к разъединению суставныхповерхностей. В 1950 г. D.C. McKeever [377] произвел первую замену платобольшеберцовойкости,использоваваутологичныйматериалилиметаллическую поверхность. В последующем в концепции эндопротезированияКС выделилось 2 теории: одни ученые пытались усовершенствовать связанныйэндопротез, другие занимались разработкой несвязанного мыщелковогопротеза.В 1968 г.
F.H. Gunston в Канаде, в клиниках Mayo начал применятьпервый условно мыщелковый несвязанный эндопротез. По сути, это был«нестабилизированный» эндопротез – родоначальник CR [453, 530]. В том же1968 г. английские хирурги M. Freeman и S. Swanson [230] предложилиоригинальный эндопротез – ICLH (или эндопротез Freeman–Swanson). Этот52эндопротезимелнеистинныймыщелковыйдизайн,неанатомичнуюмежмыщелковую борозду и подразумевал концепцию DCR.В связи с высоким риском осложнений J.