Диссертация (1139491), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Ониподчеркнули,чтонарушениебиомеханическое соосности элементов КС ведет к неравномерному ихразрушению. Кроме того, на основе анализа математической модели системыкость – имплантат утверждалось, что равномерное распределение нагрузоквозможно при условии переменной жесткости эндопротеза.Такимобразом,изометриясвязокКС,различнаяподвижностьвнутреннего и наружного менисков воспроизводят функциональную геометриюКС, а именно скольжение, вращение вокруг фронтальной и продольной осей.Все это диктует важность правильного подбора эндопротеза длявоссоздания нормальной биомеханики в различных клинических ситуациях.591.4.3. Тотальное эндопротезирование коленного суставаТотальная артропластика КС является одной из самых распространенныхортопедических операций в мире [69, 421]; она считается экономическиэффективным способом лечения пациентов с ОА [262, 294, 360].Сегодня в мире ежегодно выполняется около 1,5 млн операцийэндопротезирования КС [25, 29, 49, 65, 171, 309].
За 2012 г. в Россиипроизведено около 50 тыс. операций первичного эндопротезирования КС итазобедренного сустава, т.е. около 35 операций на 100 тыс. населения, хотяреально в эндопротезировании КС нуждаются в 8 раз больше больных (нужно>400 тыс. операций в год) [7]. В США за год операций выполняется в 8 разбольше [407], в скандинавских странах – в 9 раз больше, чем в нашей стране[514, 515].Остановимся на ряде важных моментов тотальной артропластики КС – отначала самой операции до некоторого периода после нее. Эти особенностивключаюткоррекциюосиконечности,правильноепозиционированиекомпонентов эндопротеза, удовлетворительный баланс связочного аппаратаКС, уровень резекции большеберцовой кости и технику цементирования. Приоптимизации этих моментов частота расшатывания компонентов уменьшается.Большинствоавторовэндопротезированияпризнают,являетсячтокоррекциясамымосиважныммоментомконечности.Некоторыеуказывают, что отклонение оси нижней конечности после артропластики КС>3º повышает риск расшатывания компонентов [177, 197, 361, 495].По мнению ряда авторов, расшатывание компонентов эндопротезапроисходит при их фиксации в ослабленной кости.
При опиле тибиальногоплато субхондральная кость полностью или частично резецируется, аподлежащая губчатая кость будет испытывать большие нагрузки после ТЭКС иее толерантность для перегрузки будет значительно понижена. В норме в КСвектор нагрузки при ходьбе падает кнутри от него, что приводит кваризирующему моменту и увеличению нагрузок на медиальный отдел [284].60Многие хирурги ссылаются на механическую ось нижней конечности,которая проходит через центр головки бедренной кости, центр коленного иголеностопного суставов. Причем показано, что механическая ось имеет 2–3°варусной ангуляции. Считается, что плоскость резекции большеберцовой костидолжна быть строго под углом 90° к механической оси нижней конечности, а D.Hungerford допускает 3º варусный наклон плоскости опила плато.
Плоскостьдистальной резекции бедренной костидолжна быть подуглом 90°относительно оси нижней конечности, и, по мнению разных авторов, от 3 до10° относительно анатомической оси, проходящей через центры диафизовбедренной и большеберцовой костей [284, 361]. Большинство ученыхсклоняются к мнению, что количество резецированной кости должносоответствовать толщине компонентов эндопротеза, а сгибательный иразгибательный промежутки должны быть одинаковыми – только так можноподдержать баланс связочных структур и воссоздать нормальную биомеханикуКС.Есть несколько стратегий самой операции эндопротезирования КС; онисуществуют в рамках сформировавшихся хирургических школ и не имеютполноценного научного и методического обоснования в выборе тактики ТЭКС.В частности согласно одной из школ, первой выполняется дистальная резекциябедренной кости, по другой – опил плато большеберцовой кости. Причемсторонники обеих школ дают биомеханические объяснения своей тактики, нореального клинического подтверждения эффективности той или иной стратегиине приводят.R.
Becker и соавт. выполняли сравнительное исследование у 116пациентов, у которых операция ТЭКС проходила под контролем компьютернойнавигации, но с различным подходом к очередности резекции костей. Авторыотмечают [119], что величина суставной щели была одинаковой, а отдаленныерезультаты – схожими вне зависимости от очередности выполнения операции.61Данные регистров по артропластике КС.
Цементная фиксациякомпонентов эндопротеза КС преобладала по данным всех регистров [31, 108,409, 515]. В соответствии с регистром РНИИТО им. Р.Р. Вредена [31],бесцементная фиксация БК была в 1,9%, большеберцового – в 1,4%наблюдений. По данным регистров Англии и Уэльса, Швеции и Австралии[108, 409, 515] цементная фиксация осуществлена соответсвенно в 95,8; 95,6 и55,5% случаев, бесцементная – в 3,5; 4,2 и 21%, гибридная – в 0,6; 0,2 и 24%.По данным регистра РНИИТО им. Р.Р. Вредена [31] эндопротезы CR, PSи Deep Dish применялись в 2011 г. соответственно в 60,4; 30,4 и 2,7% случаев, в2012 г.
– в 58,1; 34,1 и 3,1%, в 2013 г. – в 67,9; 21,3 и 6,3%. В регистре Англии иУэльса за 2012 г. сообщается, что эндопротез CR использовался в 64,4%случаев, эндопротез PS – в 22,7% [409].В РНИИТО им. Р.Р. Вредена в 2013 г. в 35,6% наблюдений применялсяэндопротез PFC Sigma (DePuy J&J), в 30,0% – NexGen (Zimmer), в 16,6% – AGC(Biomet), в 9,8% – Columbus (Aesculap), в 3,0% – Balansys (Mathys), в 3,3% –LCS (DePuy J&J) [31]. По данным Австралийского регистра, в 47,6% случаевиспользовался эндопротез NexGen (Zimmer), в 26,5% – PFC Sigma (DePuy J&J),в 11,8% – Vanguard (Biomet), в 9,7% – Triathlon (Stryker), в 1,4% – Genesis II(Smith&Nephew) [108].
В Швеции в 18,7% наблюдений применялся эндопротезTriathlon (Stryker), в 12,6% – NexGen CR Flex (Zimmer), в 9,6% – PFC Sigma(DePuy J&J), в 8,0% – LCS (DePuy J&J), в 7,8% – Vanguard (Biomet), в 7,3% –Genesis II (Smith&Nephew), в 6,2% – NexGen LPS Flex (Zimmer), в 5,9% – Legion(Smith&Nephew), в 5,1% – Genesis II Oxinium (Smith&Nephew) [515].Зарубежных ученых всегда интересовала выживаемость эндопротезовКС. Так, в 1997 г. D.E. Font-Rodriguez и соавт.
[225] опубликовали отчет осравнении 2629 случаев тотальной артропластики КС. При этом 20-летняявыживаемость эндопротезов различных степеней связанности оказаласьодинаковой – 90,77%. V.I. Roberts и соавт. [465] на основе анализа 4606 ТЭКСотметили выживаемость эндопротезов в 81,1–92,7% случаев. А в Шведском62регистрев2006г.продемонстрированадолгосрочнаявыживаемостьэндопротезов у 93,5% женщин и у 89,5% мужчин [103, 466].Многие ученые [271, 431, 469] утверждают, что 10-летняя выживаемостьдолжна составлять >90% независимо от типа эндопротеза; по их данным, приоценке 846 случаев артропластики КС выживаемость эндопротезов CR и PSдостигает 92%. D.R. Diduch и соавт.
[193] указали, что на протяжении 18 летчастота ревизии БК и ТК составляет 6%, эндопротеза надколенника – 10%,полиэтиленового вкладыша – 13%. По другим сообщения, 10-летняявыживаемость эндопротеза составила 99% [455], а 15-летняя – 94,1% [452], и10-летняя выживаемость эндопротезов CR – 97% [480]. G.R. Scuderi и соавт.[486] считают, что выживаемость эндопротезов не зависит от возраста, пола имассытелапациента,имиполученыхорошиерезультатыу97,3%оперированных. Согласно представленным данным [452], у больных в возрастедо 60 лет выживаемость в течение 2 лет составила 96%, 5 лет – 90%, 10 лет –76%, а старше 60 лет – соответственно 97; 92 и 82%.H.M. Kremers и соавт.
[328] проанализировали результаты 16584 ТЭКС,выполненных в одном учреждении с 1985 по 2005 г., и указали на достоверноболеенизкоеколичествоосложненийприиспользованииполностьюполиэтиленового ТК, а также сообщили о лучшей долгосрочной выживаемостиэндопротеза CR по сравнению с PS.По данным регистра Англии и Уэльса за 2015 г., проанализированырезультаты 772818 операций первичной артропластики КС, проведенных в2003–2014 гг. Через 10 лет у 3,5% пациентов были выполнены ревизионныеоперации. 11-летняя выживаемость при цементной фиксации эндопротезов CRсфиксированным вкладышем составилаподвижнымвкладышем–95,76%,96,65%, эндопротезовэндопротезовPS–95,02%CRс(прибесцементной – соответственно 95,89%; 95,85% и 90,13%), а такжеэндопротезов VVC – 93,87%. Причем на протяжении 10 лет частотаревизионных операций эндопротеза CR в возрасте до 55 лет достигает у63мужчин 8,52%, у женщин – 6,47%, постепенно уменьшаясь с возрастом (вгруппе старше 75 лет она составляет у мужчин – 1,82%, у женщин – 1,53%).
10летняя выживаемость эндопротеза PS в возрасте до 55 лет у мужчин равняется89,66% при цементной фиксации и 88,01% – при бесцементной, у женщин –соответственно 92,26 и 87,04%. При одномыщелковом эндопротезированиичастота ревизионных операций на протяжении 11 лет достигает 14,29% [408].Анализа выживаемости эндопротезов в России в настоящее время нет.Различные подходы к балансу промежутков. В мировой литературе нетединого мнения о лучшем хирургическом методе для достижения балансамягких тканей, а также для создания равномерного и симметричногосгибательного и разгибательного промежутков.Существуют разные подходы к балансу промежутков [181]:1) техника создания равномерного натяжения мягких тканей (gapbalancing techniques);2) техника измеряемой резекции (measured resection techniques).Притехникесозданияравномерногонатяжениямягкихтканейформируется 1-й сгибательный или разгибательный промежуток.
Некоторыехирурги первым балансируют сгибательный промежуток, если вначалевыполняется резекция большеберцовой кости. Правильность исполнениярезекции большеберцовой кости имеет решающее значение, поскольку онаслужит основой и ориентиром для резекции бедренной кости [363].
Послевыполнения необходимого релиза в сгибании и разгибании осуществляетсярезекциябедреннойкости. Вкачествеальтернативыиногда первымбалансируется разгибательный промежуток. При данной методике сначалавыполняютдистальнуюостеотомиюбедреннойкостииопилплатобольшеберцовой кости, затем осуществляют баланс мягких тканей длядостижения равномерных и симметричных промежутков, в последующемрезецируются задние мыщелки бедренной кости. Так, M.A.Katz и соавт. [307],исследуя8трупныхзамороженныхКС,определиливариабельность64надмыщелковой и переднезадней линий при определении ротации БК и пришлик выводу, что техника создания равномерного натяжения мягких тканей имеетпреимущество перед любыми другими методиками.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
