Диссертация (1139491), страница 13
Текст из файла (страница 13)
C.L. Nelson и соавт. [411] предлагают обязательную экстрамедуллярнуюпроверку плоскости резекции костей, оценку положения надколенника, так какпри высокой остеотомии большеберцовой кости зачастую коленная чашечкасмещена дистально. Данные о клиническом исходе и выживаемостиэндопротезов при операции ТЭКС после остеотомии противоречивы [206, 326,70379, 411, 428]. Одни авторы отмечают, что результаты хуже в группе (1-я), вкоторой ТЭКС выполняли после предшествующей остеотомии, другиеописывают сопоставимые исходы как при остеотомии, так и без нее (2-я),однако все утверждают, что травматичность и продолжительность операциибольше у пациентов 1-й группы.Редко встречаются ситуации, когда у пациента, которому планируетсяартропластика КС, имеется вывих надколенника.
При вальгусной деформацииКС эта проблема возникает чаще [159]. Об операции эндопротезирования упациентов с хроническим вывихом надколенника в литературе сообщалосьнечасто. R.C. Hau и соавт. [260] описали 15 случаев тотальной артропластикиКС у пациентов с хроническим вывихом надколенника.
При среднем срокенаблюдения 29 мес. осложнения отмечены в 4 случаях: в 2 – рецидивирующиевывихи надколенника, в 1 – боль, и в 1 – тугоподвижность после ТЭКС. Рядавторов рекомендуют в процессе операции выполнять латеральный релизнадколенника [130, 159, 275, 372].Такимобразом,тотальнаяартропластикаКСявляетсязолотымстандартом хирургического лечения ОА КС, однако сложная его биомеханика иразнообразие клинической картины диктуют необходимость правильногоподхода к самой операции и к выбору эндопротеза.Осложнения тотальной артропластики КС.В литературе представлена ограниченная информация о потенциальнойбезопасности и эффективности ТЭКС.Понекоторымданным,упожилыхпациентоввраннемпослеоперационном периоде и в течение нескольких лет после тотальнойартропластики КС отмечается повышение смертности; она составляет около0,5% [429, 491].
По другим данным, этот показатель возвращается к исходномууровню через 1 мес. после ТЭКС [353]. N.N. Mahomed и соавт. [368] у пожилыхпациентов в течение 90 дней после ТЭКС отмечали смертность на уровне 0,6%71(немного меньше, чем у пациентов, которым не проводилась операцияэндопротезирования).Многие авторы указывают на увеличение частоты осложнений послеартропластики КС у гериатрических пациентов, в частности частоты острогоинфаркта миокарда в течение 6 нед. после ТЭКС – у пациентов от 60 до 89 лет,в течение 3 мес. – у пациентов старше 90 лет [338, 368]; а также случаевзастойной сердечной недостаточности и инсульта. Повышения частотытромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений не отмечалосьвследствие адекватной медикаментозной профилактики [178, 314, 438].После ТЭКС у пациентов пожилого возраста в большинстве случаевобщее состояние улучшается по сравнению с теми, кому операцияэндопротезированиянебылавыполнена(45%пациентовоперацияартропластики КС не была предложена, а 55% – отказались от нее) [254].У пожилых пациентов с хорошим функциональным статусом иминимальными сопутствующими заболеваниями возраст сам по себе не долженслужить противопоказанием к тотальной артропластике КС [333].1.5.Послеоперационное ведение пациентовАнализ данных зарубежной литературы позволяет заключить, чтооптимальная программа послеоперационной реабилитации после ТЭКС должнавключатьфизическиеупражнениядляукреплениямышц,физиотерапевтическое лечение, стимуляцию мышц.
В связи со значительнымииндивидуальными особенностями этих упражнений программа реабилитациидолжна контролироваться опытным врачом-реабилитологом для достижениялучших долгосрочных результатов. Подчеркивается важность дистанционногонаблюдения за реабилитацией пациентов, которые не имеют возможностинаходиться на лечении в реабилитационном центре.
Отмечена необходимостьпослеоперационной нейромышечной стимуляции, начиная со 2-го дня послеоперации [109, 110, 436, 508, 509, 520].72НекоторыезарубежныеэндопротезированияКСавторыпациентнесчитают,чтонуждаетсявпослеоперациипослеоперационнойреабилитации и физиотерапии [327, 351, 389, 448], однако ни одно из такихисследований не имеет четкой доказательной базы. Другие исследователи сучетом того, что после артропластики КС отмечаются дефицит активациичетырехглавой мышцы и ее атрофия, ключевое место в реабилитационнойпрограмме отдают физическим упражнениям [386, 436]. Снижение функцииуказанной мышцы авторы связывают с невозможностью ее полноценнойработывраннемпослеоперационномпериодеисбиомеханическойасимметрией, по сравнению с контралатеральной стороной [387, 437, 520].Физическиеупражнения,нейромышечнаястимуляция,физиотерапевтические процедуры должны применяться у пациентов послетотальной артропластики для более быстрого восстановления функции КС,однако в зарубежной литературе четкое время их начала, последовательность ичастота выполнения тех или иных процедур не определены.РезюмеПервичное эндопротезирование КС – широко распространенная операцияпри дегенеративно-дистрофических заболеваниях КС у пациентов всехвозрастных категорий, однако многие аспекты этой проблемы остаютсянерешенными.Всестороннийанализсовременныхданныхпозволяетзаключить, что актуальные научные направления включают изучение проблемдиагностики гонартроза, биомеханики КС в норме, при ОА и послеартропластики различными типами эндопротезов; разработку алгоритмакомплексного подхода к связочному аппарату при эндопротезировании КС,системы выбора эндопротеза с различным типом связанности компонентов взависимости от конкретной клинической ситуации, оптимальной программыпослеоперационной реабилитации и т.д.
Все эти положения и проблемы в73системе научных знаний и послужили основанием для проведения нашегоисследования.74Глава 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,ПЛАНИРОВАНИЕ И СТРУКТУРАПланирование и этапы исследования2.1.Основу настоящего диссертационного исследования, посвященногорешению проблемы первичного эндопротезирования при ОА КС, составилиматериалы, касающиеся 2180 пациентов с указанной патологией, находившихсяна лечении в период с февраля 2011 г. по ноябрь 2015 г.; им было выполнено2590операцийпервичнойартропластикиКСспослеоперационнымнаблюдением не менее 1 года.Исследование состояло из 8 этапов, на каждом из которых стояли своизадачи.
В процессе выполнения исследования многие вопросы изучалисьпараллельно, не все этапы выполнялись хронологически последовательно,поэтому мы не вводили их нумерацию.Результаты, полученные нами по завершении одного этапа, формировалиновые направления исследования, в результате чего мы приступали кпланированию и реализации нового этапа диссертационной работы.Для решения некоторых задач были сформированы группы сравнения,которые моглибыть какРетроспективнымивнашейпроспективными, так и ретроспективными.работебылигруппыпациентов,ранееучавствовавших (полностью или частично) в выполнении предыдущего этапаисследования, но новая задача потребовала сформировать группу заново.Помимо классических клинических контролируемых сравнений икогортныхисследований,мывыполнялиэпидемиологические,морфологические и биомеханические исследования, требующиеся обоснованияпредполагаемой тактики или метода лечения.Отдельный этап диссертационной работы посвящен эпидемиологии иэтиологии ОА КС, в рамках которого мы изучали корреляцию с возрастом,полом и массой тела пациентов, исследовали причину, сторону поражения, а75также вовлеченность разных отделов КС в патологический процесс.
Крометого,мыанализироваликлиническуюирентгенологическуюкартинугонартроза, степень деформации КС в различных плоскостях (глава 2.2.1., глава8.1.).Для решения поставленных задач на 2-м этапе исследования мы решили сиспользованием многосрезовой КТ исследовать биомеханику КС в норме, приОА и после артропластики различными типами эндопротезов, посколькусчитаем, что операция эндопротезирования должна максимально точновоспроизвести биомеханику нормального КС, что, в свою очередь, напрямуюопределяет сроки выживаемости эндопротезов (см. главу 3).Третий этап нашей работы посвящен созданию математической модели ичисленному математическому моделированию (методом конечных элементов)распределения напряжений, возникающих в здоровом КС, а также послеартропластики различными типами эндопротезов при приложении 3-х типовнагрузок (глава 4).
Второй и третий этапы работы послужили основойпредложенной системы выбора эндопротеза.Анализпрактическойработывыявилнеудовлетворительнуюпрактическую эффективность существующих классификаций ОА КС, а такжеотсутствиерабочейартропластикеКС.классификацииВрезультатекостныхдефектоввсестороннегоприизученияпервичнойструктурно-функциональных нарушений при гонартрозе была создана классификация ОАКС и типов костного дефекта (глава 5).ОбобщаястратегиитотальнойартропластикиКСвразличныхмедицинских учреждениях, мы пришли к выводу, что единого алгоритма вэндопротезировании нет.
В одних стационарах планирование операции и самаартропластика определяются рамками сформировавшейся хирургическойшколы, в других – предпочтением конкретного ортопеда, в третьих –имеющимися эндопротезами в Федеральных центрах эндопротезирования приоказаниивысокотехнологичноймедицинскойпомощи.Этапроблема76определила необходимость создания единого алгоритма эндопротезирования исистемы выбора эндопротеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
