Диссертация (1139491), страница 17
Текст из файла (страница 17)
с диагнозом: ОА правого КС IIIАстадии, варусная деформация 1 степени, костный дефект ТМIA типа, болевойсиндром. Сопутствующий диагноз: сурдомутизм, глухонемота, синдромПендреда (Рисунок 18).102абРисунок 18 – Рентгенограммы пациента М., VII группа ТЭКС при госпитализации (декабрь2013 г.): а – боковая; б – прямая проекцияСбор анамнеза затруднен ввиду сложности общения с пациентом.Клинически имела место варусная деформация коленного сустава 10°.
Рубцов вобласти КС и правого бедра не было. При планировании артропластикиправого КС были выполнены свежие рентгенограммы (Рисунок 19 а, б).Оказалось, что в возрасте 35 лет у пациента был перелом бедренной кости,леченный скелетным вытяжением и гипсовой повязкой.
В большинстве случаевартропластика в данном случае планировалась бы по имеющимся пригоспитализации рентгенограммам.24.07.2014г.быловыполненоэндопротезированиеправогоКСэндопротезом с сохранением задней крестообразной связки, цементнаяпластикакостногодефекта(ZimmerNexGenCR).Ввидуизменениясоотношения анатомической оси бедренной кости и оси нижней конечностидистальная резекция бедренной кости была выполнена перпендикулярно осинижней конечности под контролем компьютерной навигации, при этом уголвальгусного отклонения оси бедренной кости составил 9°. Остальные этапы103операции выполнены со стандартным подходом к артропластике (Рисунок 19в, г).бвгаРисунок 19 – То же наблюдение: а, б – свежие рентгенограммы правого КС доартропластики; в, г – после операцииПослеоперационный период протекал без особенностей.
Пациентосмотрен через 1 год после операции. Ходит без хромоты. Болей нет.Результаты по шкале KSS составили 88 баллов, по шкале WOMAC – 13 баллов.В данном наблюдении при стандартном подходе дистальная резекциябедренной кости была бы выполнена под углом 6° относительно оси бедреннойкости, но данная плоскость не находилась бы под прямым углом к оси нижнейконечности, что послужило бы причиной раннего расшатывания компонентовэндопротеза.ПодробнееопланированиипервичнойартропластикиКСпорентгенограммам описано в главе 7.1.ПослеэндопротезированияКСдинамическоерентгенологическоеисследование проводится через 3, 6 и 12 мес., далее – ежегодно.1042.3.3.
Магнитно-резонансная и компьютерная томографияМРТ и КТ относятся к дополнительным методам диагностики припланировании эндопротезирования КС. Данные исследования выполняют приналичии сомнений в оценке состояния связочных структур, хряща КС,изменений костной ткани метафизов бедренной и большеберцовой кости. КТпозволяет точнее определить взаимоотношение костей при выраженныхнарушениях анатомии, особенно посттравматической этиологии. По нашемумнению, эти дорогостоящие методы диагностики должны выполняться строгопо показаниям и после осуществления обычных рентгенограмм в 2 проекциях.Приводимое наблюдение иллюстрирует ценность МРТ.Пациентка О., 76 лет, пенсионерка, VIII группа ТЭКС, профессор МГУим. М.В.
Ломоносова, поступила в клинику 24.10.2014 г. с диагнозом: ОА левогоКС II стадии, асептический некроз медиального мыщелка левой бедреннойкости с формированием костного дефекта (FMIIB тип*), болевой синдром.Жалобы на выраженные боли с внутренней стороны коленного сустава принагрузке.Консервативнаятерапиянеприноситоблегчения.Нарентгенограммах КС лежа изменений не обнаружено, рекомендовановыполнить исследование с нагрузкой (Рисунок 20) (*–классификация дефектовпредставлена в таблице 18).Рисунок 20 – Рентгенограммы пациентки О., VIII группа ТЭКС.
Левый КС при нагрузке105Однако на рентгенограммах левого КС при нагрузке суставная щельсимметричная, рентгенологическая картина не соответствует клинической.Для оценки состояния связочного аппарата и хрящевой ткани была выполненаМРТ левого КС (Рисунок 21).Рисунок 21 – То же наблюдение. МРТ левого КСПри МРТ были обнаружены субтотальный очаг асептического некроза,дефект внутреннего мыщелка левой бедренной кости.
27.10.2014 г. былавыполнена артропластика левого КС эндопротезом CR, цементная пластикакостного дефекта (после опила плато большеберцовой кости дефектсоставил 1/3 площади внутреннего мыщелка, глубиной 7 мм) (Рисунок 22а, б).абвгРисунок 22 – То же наблюдение: а, б – рентгенограммы сразу после операции; в, г – через 1год после артропластики106Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажилапервичнымнатяжением.Применяласьстандартнаяреабилитационнаяпрограмма. Выписана на 14-е сутки.
Осмотрена через 6 мес. и 1 год послеоперации. Ходит без хромоты. Болей нет. Результаты по шкале KSS через 6мес. и 1 год после артропластики – соответственно 87 и 91 балл, по шкалеWOMAC – 16 и 12 баллов (Рисунок 22 в, г).Данноеклиническоенаблюдениедемонстрируетрациональнуюпоследовательность диагностических приемов для определения точногодиагноза. Артропластика позволила купировать болевой синдром и повыситьфункциональное состояние КС.КТи3-мернаяреконструкцияпозволяютоценитьротационноеположение БК и ТК, а также уточнить локализацию и величину возможных зоностеолиза при подозрении на нестабильность компонентов эндопротеза.В нашей практике при выполнении артропластики КС по «квоте» частослучалось, что пациента направляли на эндопротезирование КС с результатамиМРТ- или КТ-исследований, а обычную рентгенографию не выполняли.
Всемпациентам приходилось осуществлять рентгенографию КС, а диагностическаяценность дорогостоящих исследований, к сожалению, утрачивалась. Вбольшинстве случаев для планирования артропластики достаточно обычныхрентгеновских снимков в 2 проекциях, выполненных на больших кассетах.2.4.Инструменты оценки результатов леченияМы применяли различные варианты оценки результатов исследования. Вглаве, посвященной биомеханике КС, оценена степень скольжения и вращенияв КС при движении в разных клинических ситуациях. При изученииособенностейразличныхвариантовдренированиямыанализироваликлиническую картину, болевой синдром по шкале ВАШ, уровень Hb,определяли окружность КС до операции и после нее, а также количествоотделяемого по дренажу и сроки заживления раны.107Визуальная аналоговая шкала.
Боль представляет собой субъективноеощущение, которое зависит от многих факторов. Объективизация боли – однаиз трудноразрешимых задач в клинической практике. Визуальная аналоговаяшкала (ВАШ) предназначена для определения субъективного ощущенияпациентом боли в момент исследования. Данная шкала может использоватьсядля определения динамики интенсивности боли в течение 24 ч или 1 нед.,однако следует учитывать, что воспоминания о боли могут быть неточными ичасто искажены под влиянием прочих обстоятельств. ВАШ представляет собойгоризонтальную линию длиной 10 см с надписью под левым краем «Нет боли»,что значит 0 баллов, а под правым – «Худшая боль, которую можно себепредставить», что значит 100 баллов.
Отрезок в пределах первых 4 смсоответствует отсутствию боли, 5–44 мм – слабой боли, 45–74 мм – среднейболи, 75–100 мм – сильной боли [340]. Пациент должен поставитьвертикальнуюлиниюпоперекуказаннойлиниивместе,наиболеесоответствующем интенсивности боли в момент исследования.
Многиезарубежные авторы рекомендуют ВАШ для рутинного применения вклинической практике, отмечая возможность ее применения дистанционно приобщении с пациентом по телефону [295]. Преимуществом ВАШ является еедоступность для статистической обработки. Систематическое измерение боли спомощью ВАШ дает картину динамики боли и эффективности лечения.
Придинамической оценке интенсивности боли объективным и существеннымизменением признают отличие от предыдущего более чем на 13 баллов [147].Основными инструментами оценки функции КС до артропластики ипосле нее в нашем исследовании были балльные системы – шкалы KSS иWOMAC, которые характеризуются высокой достоверностью, надежностью,специфичностью и чувствительностью к изменениям.Шкала KSS (Knee Society Clinical Raiting System) разработана в 1989 г.Американским обществом хирургии КС [285]. Она состоит из 3 частей: 1-ячасть характеризует местный статус КС, 2-я часть – его функциональное108состояние, 3-я позволяет оценить, не ограничивают ли двигательнуюактивность поражение других суставов или иная сопутствующая патология(Таблица 4).Таблица 4 – Шкала KSS, баллыI.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
