Диссертация (1139480), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Actinomycetemcomitans антигеном, посравнению с контрольной группой животных дикого типа. У этих животныхотмечалась интенсивная миграция нейтрофильных лейкоцитов в ткани десны,повышенная экспрессия ММР- 1,-3,-13 и циклооксигеназы-2 (COX-2) [205,228]. Экспрессия ММР-1, -2, -9 и RANKL коррелировала с экспрессией TNFαв период интенсивных воспалительных изменений и потери альвеолярной51кости[210].КоличественныйанализэкспрессииматричнойРНКвоспалительных цитокинов IL-1β, IFN-γ и RANKL в тканях десны показал, чтоих уровень был значительно ниже у нокаут-мышей, по сравнению с дикимтипом инфицированных мышей.
Похожие результаты были зафиксированыпри использовании растворимого антагониста TNFα. Следует отметить, чтоиспользование растворимого антагониста TNFα приводило к повышениюуровня бактерий на фоне меньшей резорбции кости, а добавление экзогенногоTNFα прямо коррелировало с разрушением альвеолярной кости [280, 455].
Вэксперименте у мышей, привитых А. actinomycetemcomitans, оценивалиэкспрессию цитокинов и характер воспалительного инфильтрата в динамикепо мере изменения темпов резорбции альвеолярной кости. Было установлено,чтоприформированииинарастаниивоспалительногоклеточногоинфильтрата происходило увеличение концентрации провоспалительныхцитокинов, ММР и RANKL это сопровождалось прогрессивной потерейальвеолярной кости. В более поздний период наблюдения концентрациипровоспалительных цитокинов, ММП и RANKL несколько уменьшилась, ипроизошло значительное увеличение концентрации IL-4 и IL-10, ингибиторовтканевых металлопротеиназ (TIMPs) и остеопротегерина (OPG). Потеря массыальвеолярной кости коррелировала с характером экспресси цитокинов,экспрессия RANKL была повышена в начальном периоде исследования, а вболее поздний период максимальной была концентрация OPG, и это совпалос замедлением потери кости [168, 359, 401, 402, 405, 443].
Таким образом, зная,как связаны уровень продукции цитокинов TNFα, IL-1β, IL-4 с резорбциейкости, и как проявляются полиморфизмы генов, кодирующих данныецитокины, можно предполагать характер протекания процесса воспаления припоражениитканейпародонтаулюдейсразнымигенетическимихарактеристиками, тем самым реализовать принципы персонифицированноймедицины.Термин «Персонифицированная Медицина» впервые появился в 1998году в работе американского ученого Кевала Джейна и был связан52непосредственносмолекулярнойбиологией.Самаконцепцияперсонифицированной медицины активно обсуждается учеными многих странс начала 2000 годов, когда было закончено прочтение генома человека.Однимиизпервыхпроводилисьисследованияибылиполученыдоказательства генетически обусловленных особенностей метаболизмаразличных химических соединений и лекарственныхпрепаратов [8, 9, 87, 88,115, 274, 321, 492].Основныенаправленияперсонифицированноймедициныэтоперсонифицированная профилактика, персонифицированная диагностика илечениеразличныхнаправлениемпатологическихвмиресостояний.являетсяСамымопределениеизучаемымнаследственнойпредрасположенности к социально-значимым болезням (онкологическим,иммунодефицитнымсостояниям,инфарктмиокарда,инсульт)[417].Проводятся исследования по определению чувствительности к такимповреждающим факторам, как ионизирующее излучение, наркотическиевещества, алкоголь.
Предполагается, что появится возможность привыявлении какого-либо риска на основании генетического тестирования – датьперсонифицированные рекомендации по предупреждению заболеваний, ввиде более частого проведения диспансерных осмотров с проведениемскрининговыхтестов[257].Дляреализацииперсонифицированнойдиагностики изучаются разнообразные биомаркеры на основании которыхсоздаются системы тестов. Конечно, молекулярная диагностика особенновостребована при определении форм рака, в данном направлении имеютсясерьезные достижения зарубежных и отечественных исследователей [353].
Поданным ВОЗ, Эффективность лекарственной терапии низка у 40% больныхпри стандартных подходах к лечению ряда заболеваний. В данномнаправлении предполагается на основании генетического тестированияосуществлять подбор лекарственных средств и их дозировок при леченииревматологических, кардиологически, онкологических больных.53На сегодняшний день в современной парадигме прогнозирования впародонтологии учитываются генетические характеристики пациента, аименно принято выполнять тест на полиморфизм интерлейкина – 1 [30]. Самипринципы использования результатов теста основываются на утверждении,что ответ макроорганизма на воздействие бактерий модифицируетсяповышенной продукцией цитокинов при наличии полиморфизма в кластерегена IL-1, что приводит к более выраженной активности матричныхметаллопротеиназ и простагландина Е2, определяя более выраженноеразрушение соединительной ткани и кости [225, 281, 466].
По этим даннымбыло характерно наличие положительных тестов для 78% случаев развитиятяжелых форм заболевания и в 86% у курящих пациентов [460]. Группа другихисследователей рассчитала риск развития тяжелых форм болезни с учетомкурения у лиц с положительным генотипом в 5 раз выше, чем у лиц снегативным генотипом [477]. При оценке степени потери костной ткани иуровня продукции IL-1 и уровнем десневой жидкости обнаружена прямаякорреляция [259, 395]. Позднее были опубликованы исследования, которыеубедительно продемонстрировали невозможность выявления больных сповышенным уровнем IL-1 по каким-либо клиническим проявлениям и толькопо данным об утрате зуба, как маркера прогрессирования пародонтита, былиполучены данные, что лишь 39% от числа пациентов имели положительныйгенотип [191].
Когда при исследовании возможностей тканей к регенерациипри нормальном и повышенном уровнях IL-1 было показано у больных сповышенным уровнем IL-1 оказались разрушены более 70% опорных тканей,а у лиц с нормальным уровнем IL-1 состояние тканей сохранялось стабильнымболее четырех лет, и на основании ряда подобных проспективныхисследований, пришли к выводу о том, что генетический полиморфизмявляется прогностическим фактором риска, который следует учитывать припрогнозировании для больных пародонтитом [248, 252, 466, 468]. В настоящеевремя для получения прогноза принято анализировать ряд клиническихпоказателей таких как подвижность зубов, наличие дефекта фуркации,54соотношение длины коронка/корень, % потери кости, наличие парафункцийжевательной мускулатуры, наклон зуба, курение и качество гигиены полостирта.Анализ литературных данных о реализации воспаления у больныхпародонтитом на структурном уровне с оценкой клеток воспалительногоинфильтрата, которые являются непосредственным источником и/илимишенью для цитокинов, а также популяции эпителиальных клеток,реагирующих опосредованно, убеждает нас в необходимости учитывать этиданные при прогнозировании в пародонтологии.
Ежедневно практикующиеврачи принимают решения в отношении возможности сохранения илиудаления зубов, планируют протезирование у больных пародонтитом,составляя прогнозы как для отдельных зубов, так и для всей зубочелюстнойсистемы, основываясь на большом количестве различных клиническихданных. Существуют подходы, согласно которым требуется сопоставлениерисков при лечении и прогноза лечения и они складываются изпародонтальных, биомеханических, функциональных параметров [233, 267,271, 329, 339, 369]. Возможность уточнить прогноз приведет к получениюболее предсказуемых результатов для выживаемость каждого зуба иповышению эффективности лечения больных пародонтитом.Из клинических наблюдений известно, что реализация воспалительногоответа различается, иногда существенно, по времени начала, интенсивности ипродолжительности проявлений, скорости разрушения мягких и твердыхтканей: у некоторых больных - более остро, агрессивно, у других - имеетзатяжной характер, незначительные клинические проявления и течетдесятилетиями.
Изучение основ гетерогенности пародонтита в популяции,установление генетической основы межиндивидуальных различий в характереиммунного ответа на воздействие бактерий биопленки путем установлениявзаимосвязи клинических проявлений, морфологических характеристик(иммунофенотипа клеток) воспалительного инфильтрата в тканях десны иполиморфизма генов воспалительных цитокинов позволит расширить знания55об иммунной регуляции хронического воспаления, клеточного обновленияслизистой оболочки десны при пародонтите. Получение ответов на этивопросы представляет и практический интерес для обоснования и уточнениядолгосрочного прогноза для каждого зуба и для болезни, позволит реализоватьперсонифицированный подход в диагностике, прогнозировании и терапиибольных хроническим генерализованным пародонтитом и, как главнвая цель повысить качество их лечения.56ГЛАВА 2ОРГАНИЗАЦИЯ, МЕТОДЫ И ИСХОДНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАУЧАСТНИКОВ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Организация исследованияНа клинических базахГБОУ ВПО «Омский государственныймедицинский университет Минздрава РФ» (Омск, Россия) (в терапевтическоми терапевтическом пародонтологическом отделениях ГКСП №1 города Омска,академической клинике ОмГМУ) было организовано научное исследование сучастием 154 больных хроническим генерализованным пародонтитом (66мужчин, 88 женщин) и 150 добровольцев (98 мужчин, 52 женщин) - условноздоровых лиц без признаков воспаления тканей пародонта.
Исследованиевыполнено с позиций медицины, основанной на доказательствах, ссоблюдениемтребований,установленныхХельсинскойдекларацией,Кодексом врачебной этики Российской Федерации и Национальнымстандартом Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика»(GCP) ГОСТ Р 52379-2005, на условиях, определяемых российскимзаконодательством об охране здоровья граждан [98, 114].ВисследованиевключалидееспособныхгражданРоссийскойФедерации, свободно владеющих устным и письменным русским языком,осознанно подписавших добровольное информированное согласие участникаисследования.
Текст добровольного информированного согласия составлен всоответствиис«Международнымиэтическимиправиламидлябиомедицинских исследований с включением человека», «Конвенции озащите прав и достоинства человека в связи с использованием достиженийбиологии и медицины» [66, 78, 118].Исследование было одобрено локальным этическим комитетомГосударственного образовательного учреждения «Омская государственнаямедицинская академия Федерального агентства по здравоохранению исоциальному развитию» протокол № 51 от 10.10 2006 г.572.1.1 Тип исследованияОткрытое когортное проспективное сравнительное с элементамиретроспективного анализа.2.1.2 Критерии включения, исключения и досрочногопрекращения исследования для участников основной выборкиВ исследование приняли участие лица, проживание на территории югаЗападной Сибири в возрасте от 36 до 62 лет, больные хроническимгенерализованным пародонтитом различной степени тяжести, имеющие неменее 20 зубов на момент первого обследования, которые не получалипародонтологического лечения в течение года и более до обращения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
