Диссертация (1139475), страница 19
Текст из файла (страница 19)
МБТ(+). Сопутствующийдиагноз: сахарный диабет I типа.Сословбольной,изначальночувствительностьпротивотуберкулезным препаратам была сохранена.к129Втечениестационарногопоследующихи3хамбулаторноголетвлеченияпроцессенеоднократногоотмечалосьнарастаниеспецифических изменений в правом легком с появлением очагов отсева влевом легком. На фоне применения амикацина возникла нейросенсорнаятугоухость. Во время последней госпитализации в терапевтическоеотделение УКБ ФП (с 06.06.11г. по 10.02.12г.) был выставлен диагноз:фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации идвустороннего обсеменения, осложненный инфильтративным туберкулезомправого верхнедолевого бронха и Б6. МБТ(+).
ШЛУ МБТ (HRSmEKmOfxEtoPas).В мокроте люминесцентным методом обнаружены микобактериитуберкулеза +++, методом ВАСТЕС MGIT – 960, c последующимподтверждением результатов методом абсолютных концентраций наплотныхпитательныхсредах,выявленаширокаялекарственнаяустойчивость к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу,канамицину, офлоксацину, этионамиду, ПАСК.В общем анализе крови отмечалось ускорение СОЭ- 37 мм/ч поWestergren.При функциональном исследовании легких ЖЕЛ-73%, ОФВ1-60%.Незначительнаяпатологиямелкихбронхов,отмечаласьумереннаягипоксемия (рО2-75, рСО2- 43,7.
мм рт.ст).Накомпьютернойтомограммеоргановгруднойклеткиприпоступлении (Рис. 58) Справа в S2 и S6 определялись полости деструкцииразмерами до 3,0 и 3,5 см. в диаметре с фиброзными стенками иперифокальной инфильтрацией. В остальных отделах правого легкогомножественные полиморфные очаги местами сливного характера. Слева –единичные очаги в верхних отделах.Больная получала химиотерапию: капреомицин-0,75 в/м, пиразинамид1,5/сут, моксифлоксацин-0,4/сут, теризидон-0,25х2 р/д, ПАСК-10,0/сут,кларитромицин-0,5/сут; а также инсулинотерапию, гепатотропную инеспецифическую антибактериальную терапию.130Рисунок 58.
КТ ОГК больной В. при поступлении19.03.2012г.торакоскопическаяпроизведенапневмонэктомияоперациясправа.-видеоассистент-(Хирург:ГиллерД.Б.Продолжительность операции составила 2ч 45мин, кровопотеря 100,0 мл,гемотрансфузии не проводились).Выполнена боковая миниторакотомия (7,0 см) в V межреберьи справа.Под контролем ВТС легкое выделено до корня из плотных кровоточивыхсращений в проекции верхней доли и S6.
Разрушена нижняя легочная связка.В S1S2, S6 на фоне фиброза пальпируются каверны с флюктуацией до 3.0 и3.5 см в диаметре, по всем отделам легкого множество сливных очагов,туберкулемы до 1.0 см в диаметре. Выделены, перевязаны и пересеченыбронхиальные артерии, ЛА, ВЛВ, НЛВ, прошитая дополнительно УО-40.Иссечены плотные, слегка увеличенные л/узлы 7, 8 групп.
Главный бронх131прошит в дистальной части аппаратом УО-40 и пересечен. Легкое удалено.Произведена реампутация главного бронха по устью. Бифуркационныйдефект ушит отдельными проленовыми узловыми швами (3-0) по методикеД.Б.Гиллера. Ткани средостения над трахеобронхиальным швом и культямисосудов ушиты.Далее по тексту приведены фотографии отдельных этапов операциибольной В. (Рис. 59).В удаленном препарате (Рис. 60) определялись фиброзные каверны до3,0 и 3,5 см в диаметре, по всему легкому множество сливных очагов итуберкулем.Гистологическоезаключение:фиброзно-кавернозныйтуберкулез легкого в фазе выраженного прогрессирования с перифокальнойтуберкулезной пневмонией и проявлениями острой кавернизации.Послеоперационный период протекал без осложнений.
Заживлениераны первичным натяжением. На обзорной рентгенограмме через 1 месяцпосле первой операции (Рис. 61) в левом легком единичные мелкие очаги безотрицательной динамики. Справа гемиторакс гомогенно затемнён.При микробиологическом исследовании операционного материала былаподтвержденаширокаялекарственнаяустойчивостькизониазиду,рифампицину, стрептомицину, пиразинамиду, этамбутолу, канамицину,офлоксацину, этионамиду, ПАСК, а также дополнительно выявленалекарственная устойчивость к пиразинамиду.При неоднократном исследовании мокроты методом люминесцентноймикроскопии после операции: МБТ не обнаружены.Учитывая широкую лекарственную устойчивость и имеющиесяочаговые изменения в левом легком, с целью предотвращения реактивации ипрогрессирования специфического процессав отдаленном периоде вследствие перерастяжения единственного легкого, вторым этапом былавыполнена27.04.12операция:ВАТСотсроченнаяторакопластика справа по методике Д.Б.
Гиллера .4реберная132а)б)в)г)д)е)Рисунок 59. Этапы операции ВАТС пневмонэкомия справа у больной В.а) обработка верхней легочной вены, б) обработка легочной артерии,в) обработка нижней легочной вены, г) главный бронх, прошитый сначалаУО-40, д) культя главного бронха реампутирована и ушита отдельнымиузловыми швами по методике Д.Б.
Гиллера, е) внешний видпослеоперационного доступа133Рисунок 60. Удаленный препарат на разрезеРисунок 61. Обзорная рентгенограмма больной В. через 1 месяц после ВАТСпневмонэктомии справа134Разрез медиальнее лопатки (5 см). Мышцы рассечены до ребер.Лопатка отведена крючком латерально. Поднадкостнечно резецированы споперечными отростками от позвоночника до грудины 1,2 ребра, и досреднеподмышечной линии 3,4 ребра. Экстраплевральная полость заполненар-ром антибиотиков. Послойно швы на рану (Рис 62).а)б)Рисунок 62. а) локализация доступа для ВАТС отсроченной 4х-ребернойторакопластики, б) удаленные фрагменты реберПослеоперационный период протекал без осложнений.
Заживлениераны первичным натяжением. На обзорной рентгенограмме через 3 неделипосле последней операции (Рис. 63) правый гемиторакс дефформирован засчет 4х-реберной торакопластики, гомогенно затемнен.На 25-е сутки после операции пациентка была выписана созначительным улучшением (БК-КВ-) на дальнейшее лечение в ПТД по местужительства.При контрольном обследовании 3 июля 2017 года (через 5 лет послезавершения хирургического лечения) самочувствие хорошее. Обострений небыло. Снята с диспансерного учета по выздоровлению. Трудоспособна, нодомохозяйка.Через 2 года после операции родила здорового ребенка(кесарево сечение). Последнее рентгенологическое обследование в апреле2017 г.
– без признаков рецидивирования.135Рисунок 63. Обзорная рентгенограмма ОГК пациентки В. через 3 неделипосле ВАТС отсроченной 4х-реберной торакопластики и 2 месяца послеВАТС пневонэктомии справаРЕЗЮМЕ:У больных лекарственно-устойчивым туберкулезом преобладалибольшие по объему операции (трансстернальные окклюзии главного бронха,пневмонэктомии,плевропневомнэктомии,лобэктомиивсочетанииссегментарными резециями и торакопластики). Они составили суммарно544(79,5%) операций при ШЛУ, 554(66,6%) - при МЛУ, 109(64,9%) – приПолиЛУ и 82(58,2%) при МоноЛУ туберкулезе.
В группе с сохраненнойлекарственной чувствительностью большие по объему операции быливыполнены у менее чем половины больных (49,8%), а самым частым видомопераций были сегментарные и субсегментарные резекции - 152(43,8%) из136347 операций, что связано с меньшей распространенностью туберкулезногопроцесса.Важными требованиями к технике хирургического лечения мысчитали: широкое использование миниинвазивных доступов, раздельнуюобработкуэлементовкорнявовсехслучаяхлоб-,билобэктомий,полисегментарных и комбинированных резекций, использование приобширных резекциях и пневмонэктомиях различных методов коррекцииобъемагемиторакса(одномоментнойторакопластики,отсроченнойторакопластики, перемещения диафрагмы, экстраплеврального пневмолиза спломбировкой экстраплевральной полости, пневмоперитонеума), ручногоушивания главного бронха при пневмонэктомии по бескультевой методикеД.Б.Гиллераисоавт.,выполнениеселективноймедиастинальнойлимфаденэктомии при наличии макроскопически измененных лимфоузловсредостения, применение длительного дренажного ведения плевральнойполостисприменениемтонкихполихлорвиниловыхтрубокиинтраплевральным введением антибиотиков широкого спектра действия,противотуберкулезныхпрепаратовпослеоперационном периоде.ианестетиковвближайшем137Глава IVОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХВ послеоперационном периоде наиболее важными задачами являлисьбыстрейшее расправление оставшихся отделов легкого после резекций,профилактика и лечение легочно-плевральных осложнений, предотвращениепослеоперационного рецидива туберкулезного процесса, предупреждениеразвитиянеспецифическихинфекционныхосложненийсостороныплевральной полости, дыхательных путей и операционной раны, а такжепрофилактика острых нарушений функций жизненно-важных органов.После завершения операции и восстановления спонтанного дыханиябольнойпереводилсянаходитьсяввреанимационноетечениесуток,приотделение,гдепродолжалнеосложненномтечениипослеоперационного периода.В 1-2е сутки после операции дренирование плевральной полости прирезекциях легких и первые 12 часов после пневмон-плевропневмонэктомийпроводили по Бюллау.После пневмонэктомии, дренаж закрывали на заглушку (2х граммовыйодноразовый шприц) на следующий день.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
