Диссертация (1139475), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Заподозрена онкологическая этиология заболевания - метастазы приневыявленной первичной опухоли. Находилась на учете у онколога вплоть до2003г., когда при повторном рентгенологическом исследовании былапредположена туберкулезная этиология заболевания и при исследованиимокроты вявлены МБТ (+). Лечилась стационарно и амбулаторно в ПТД,лечение прерывала. В 2013г была выявлена широкая лекарственнаяустойчивость МБТ к H,R,Km,Ofl. В процессе длительного и прерывистоголечения сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез верхней долиправого легкого и с двусторонним обсеменением и формированиемтуберкулемы верхней доли левого легкого.
Несмотря на подбор схемылечения резервными препаратами с учетом данных о лекарственнойустойчивости отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика ипродолжалосьбактериовыделение,всвязисчемнаправленанахирургическое лечение в УКБ ФП 1 МГМУ им.М.И.Сеченова.При поступлении по данным рентгенологического исследования( МСКТ17.04.15) в верхней доле правого легкого определяется фиброзная кавернадиаметром до 7 см сочагами отсева по всему правому легкому. Спротивоположной стороны в верхней доле левого легкого определяетсятуберкулема до 2 см в диаметре (Рис. 46).20.05.2015.
пациентке была выполнена операция: ВАТС верхняялобэктомия справа с резекцией шестого сегмента. (Хирург: Гиллер Д.Б.Время операции: 4 часа 10 минут. Кровопотеря: 80 мл., гемотрансфузий небыло).Боковая миниторакотомия в V м\реберье справа (8,0 см).112Рисунок 46. Компьютерные томограммы грудной клетки больной Б. дооперации, в верхней доле правого легкого фиброзная каверна диаметром до 7см, очаги вокруг и в нижней доле справа. В верхней доле левого легкого туберкулема и очаги отсеваЛегкое выделено частично экстраплеврально из грубых кровоточивыхсубтотальных сращений.
Разрушена нижняя легочная связка. Корень легкогов грубых сращениях, деформирован, имеются увеличенные измененныевнутригрудные лимфатические узлы, которые были удалены. При ревизии вверхней доле пальпируется флюктуирующее образование до 7,0 см вдиаметре, со множественными очагамивокруг, переходящее на S6. Востальных отделах легкого множественные полиморфные очаги. Выделены,перевязаны и пересечены А1-3, А2, ВВД. На ВДБ наложен аппарат УД- 40.На легочную перемычку со средней долей и базальными сегментами нижнейдоли наложен аппарат СОМИ – 80, 2 раза по протяжению. Верхняя доляправого легкого и S6 удалены единым блоком.
Механические швы на легком ибронхе укреплены атравматическими. Культя ВДБ плевризированна. Двадренажа. Послойно швы на рану.В удаленном препарате (Рис. 47): определялась крупная каверназаполненная жидким казеозом.113Рисунок 47. Удаленная верхняя доля и S6 правого легкого больной Б.,на разрезе - фиброзная каверна диаметром до 7 см с жидким казеозомГистология: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого.Послеоперационныйпериодпротекалбезосложнений,прирентгеноконтроле оперированное правое легкое расправлено полностью (Рис.48), в левом легком – без отрицательной динамики, послеоперационная раназажилапервичнымнатяжением,ванализахмокротыприЛЮМ,неоднократно МБТ(-). Подобрана противотуберкулезная терапия по схеме:моксифлоксацин 400 мг/сут, пиразинамид 1,5/сут; протионамид 0,75/сут;ПАСК 9,0/сут, кларитромицин 500 мг/сут.Учитывая распространенность очаговой диссеминации и широкуюлекарственную устойчивость был предложен второй этап хирургическоголечения: отсроченная 3 – х реберная экстраплевральная торакопластикасправа, от которого пациентка отказалась и была выписана на дальнейшеелечение в удовлетворительном состоянии в ПТД по месту жительства.114Рисунок 48.
Обзорная рентгенограмма ОГК пациентки Б. через 3 неделипосле ВАТС комбинированной резекции справа (в/д+S6)При контрольном обследовании через 3 года и 2 месяца после операции(30.08.18.) - состояние хорошее, обострений туберкулеза не наблюдалось. Ванализах мокроты методом ЛЮМ и посева неоднократно МБТ(-).Переведенав3группудиспансерногонаблюдениясклиническимвыздоровлением.
Пенсионерка.Выполненные хирургические вмешательства у пациентов всех пятигрупп (ШЛУ, МЛУ, ПолиЛУ, МоноЛУ и ЛЧ) с целью объективизациирезультатов по степени радикальности, были разделены нами на трикатегории:- радикальные (613 больных)- условно-радикальные (575 больных)- паллиативные (71 пациент).115Как видно из таблицы 22, всего у 1259 больных было выполнено 2172операции (в среднем 1,72 операции на больного). Это обьясняетсяпроведением этапного хирургического лечения в таких в случаях, как:распространенный двусторонний туберкулезный процесс; осложненныеформы туберкулёза на фоне тяжелого соматического состояния пациента;необходимость выполнения отсроченных торакопластик после обширныхусловнорадикальныхрезекцийприМЛУ/ШЛУ–туберкулезеспротиворецидивной целью.Таблица 22.
Группировка больных по степени радикальности операцийРадикальныеУсловно ПаллиативрадикальныеныеВсего80(25,7%)193(62,1%)38(12,2%)311(100%)137(20,0%)471(68,9%)76(11,1%)МЛУЧислобольныхЧислоопераций241(49,3%)228(46,6%)20(4,1%)684 (100%)2,2 операциина 1 больного489(100%)346(41,6%)447(53,7%)39(4,7%)ПолиЛУЧислобольныхЧислоопераций53(49,5%)47(44,0%)7(6,5%)70(41,7%)84(50,0%)14(8,3%)ЧислобольныхЧислоопераций64(86,0%)32(33,0%)1(1,0%)81(57,5%)58(41,1%)2(1,4%)141(100%)1,5 операцийна 1 больногоЛЧЧислобольныхЧислоопераций175(68,6%)75(29,4%)5(2,0%)255(100%)214(61,7%)128(36,9%)5(1,4%)ИТОГОЧислобольныхЧислоопераций613 (48,7%)575 (45,7%)71(5,6%)347 (100%)1,4 операциина 1 больного1259 (100%)848 (39,0%)1188 (54,7%)136 (6,3%)2172 (100%)МоноЛУШЛУЧислобольныхЧислоопераций832 (100%)1,7 операцийна 1 больного107(100%)168 (100%)1,6 операциина 1 больного97(100%)116Наиболее часто двусторонние операции и многоэтапное хирургическоелечение применялось у пациентов с более выраженной степенью ЛУ.
Так,наибольшее количество операций на одного больного наблюдалось в группеШЛУ – туберкулеза: 2,2 операции на 1 пациента.В группах МЛУ, ПолиЛУ, МоноЛУ и ЛЧ количество операций на 1пациента составило 1,7; 1,6; 1,5; и 1,4, соответственно.радикальныеоперациичащевстречалисьвгруппесУсловно –широкойимножественной лекарственной устойчивостью: у 193(62,1%) ШЛУ пациентов выполнена 471(68,9%) условно-радикальная операция и у228(46,6%) МЛУ – пациентов - 447(53,7%) условно-радикальных операций.Наибольший процент радикальных вмешательств был в группе смонорезистентностью и сохраненной лекарственной чувствительностью: у64(86,0%) МоноЛУ – пациентов – 81 (57,5%) радикальная операция и у175(68,6%) пациентов с сохраненной ЛЧ – 214 (61,7%) радикальныхопераций.
Паллиативные операции встречались в группах МоноЛУ и ЛЧлишь у 1,0% и 2,0% больных, соответственно, в то время как в группахШЛУ/ПолиЛУ/МЛУэтавеличинасоставила12,2%,6,5%и4,1%,соответственно. Как видно из таблицы 23, из выполненных у 1259 пациентов2172хирургическихвмешательств,распределениепообъемубылоследующим: 46 (2,1% ДИ: 1,6% - 2,7%) трансстернальных окклюзии ГБ; 221(10,2% ДИ: 8,9% - 11,4%) пневмон и плевропневмонэктомия; 370 (17,2% ДИ:15,5% - 18,6%) лоб-,билоб-,лоб+сегментэктомий; 192 (8,8% ДИ: 7,6% 10,0%) комбинированных полисегментэктомии; 564 (26,0% ДИ: 24,1% 27,8%) сегментэктомии; 633 (29,1% ДИ: 27,2% - 31,1%) торакопластики иторакомиопластики и 146 (6,7% ДИ: 5,7% - 7,8%) прочих операций.В таблице 23 и на рисунках 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55 представленораспределение по объемам выполненных операций у наших больных.117Таблица 23. Объемы выполненных операцийШЛУа.ч.(%)ОБЪЕМЫОПЕРАЦИЙМЛУа.ч.(%)ПолиЛУ МоноЛУЛЧа.ч.(%) а.ч.(%) а.ч.(%)Всегоа.ч.(%)Трансстернальнаяокклюзия ГБ27135-146(2,1%)ПЭ и ППЭ1107414815221(10,2%)Лоб-, билоб-, лоб+сегментэктомии110144302561370(17,2%)Комбинированныеполисегментарные3485161740192(8,8%)Сегментэктомия822334453152564(25,9%)Торакопластики263238443256633(29,1%)Прочие584515622146(6,7%)684(31,5%)832(38,3%)168(7,7%)141(6,5%)347(16,0%)2172(100%)ВсегоРисунок 49.
Доля трансстернальной окклюзии ГБ118Рисунок 50. Доля пневмонэктомии и плевропневмонэктомииРисунок 51. Доля лоб-, билоб-, лоб+ сегментэктомии119Рисунок 52. Доля комбинированных полисегментарных резекций легкогоРисунок 53. Доля сегментэктомий120Рисунок 54. Доля торакопластикТрансстернальнаяокклюзия ГБ; 2,1%Прочие; 6,7%ПЭ и ППЭ; 10,2%Лоб-, билоб-, лоб+сегментэктомии;17,2%Торакопластики;29,1%Комбинированныеполисегментарные;25,9%Сегментэктомии;8,8%Трансстернальнаяокклюзия ГБПЭ и ППЭЛоб-, билоб-,лоб+сегментэктомиисегментэктомииКомбинированныеполисегментарныеСегментэктомияПрочиеРисунок 55. Объем операций121При сравнении частоты выполнения определенных объемов операцийпо группам с разной лекарственной устойчивостью было выявлено, что, чембольшенарасталавыполнялисьстепеньпневмон-илекарственнойустойчивости,плевропневмонэктомии,автемчащеотношениисегментэктомии выявлена обратная зависимость. Так, среди пневмон- иплевропневмонэктомий наибольший процент приходился на группу с ШЛУ(110 операций - 49,8% из 221 пневмон и плевропневмонэктомии,выполненных во всех группах).Частота выполнения сегментэктомий была наибольшей в группе с ЛЧ –152 операции (49,8% ДИ: 43,4% - 56,1%), наименьшей – в группе с ШЛУ – 82операции (12,0% ДИ: 9,8% - 14,5%).
В группах с МЛУ, ПолиЛУ и МоноЛУэтотпроцентсоставил28,0%,26,2%и37,6%,соответственно.Торакопластики применялись наиболее часто у больных с ШЛУ - 38,4%, атакже у больных с МЛУ, ПолиЛУ и МоноЛУ – 28,6% , 26,2% и 22,7%,соответственно. При ЛЧ частота этих операций не превышала 16,1%.Основные технические особенности выполненных операций: Широкое применение малоинвазивных доступов под контролем ВТС.ВАТСпневмонэктомиисоставили47%всехпневмон-иплевропневмонэктомий, ВАТС резекции 56,6% всех резекций, ВАТСторакопластики 82,9% всех торакопластик.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
