Диссертация (1139475), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Так, в случаерадикальных операций интраоперационные осложнения наблюдались в 3,0%,условно-радикальных–в 5,9%, паллиативных– в 7,4% случаев.144Послеоперационные осложнения при радикальных операциях составили4,7%, при условнорадикальных – 6,7%, при паллиативных – 12,5% случаев.30-дневная летальность в группе радикальных операций отсутствовала, вгруппе условнорадикальных составила 0,08% и в группе паллиативныхвмешательств была наибольшей и составила 4,4%.РЕЗЮМЕ:Увеличение частоты интра- и послеоперационных осложнений,летальности при уменьшении степени радикальности операций являетсяубедительным доказательством того, что хирургическое лечение должноприменятся на ранних этапах лечения больных туберкулезом легких, когдавозможно выполнение радикальных вмешательств с наименьшими рискамидля больного даже при наличии широкой и множественной лекарственнойустойчивости.
Частота интраоперационных, послеоперационных осложненийи 30-дневной летальности после радикальных операций достоверноотличалась от таковых при условнорадикальных операциях – 3,1% против5,9%, 4,7% против 6,7% и 0 против 0,08%. Еще более значимыми былиотличия с группой паллиативных операций, в которой эти показателисоставили 7,4%, 12,5% и 4,4% соответственно.Применение паллиативной хирургии после длительных курсов инеудач в химиотерапии, когда функциональные резервы организма,вследствие распространенности процесса и развития осложнений, ужепрактическиисчерпаны,даетнаибольшийпроцентосложненийилетальности, что часто дискредитирует хирургический метод лечения вглазах пациентов и врачей - фтизиатров.145ГлаваVНЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТСТЕПЕНИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ИРАДИКАЛЬНОСТИ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙЭффективность хирургического лечения больных мы оценивали привыпискеизвключающегоклиникипорезультатамкомплексногоданныеклинико-лабораторногоиобследования,рентгенологическогоисследований.
Кроме того, всем больным было рекомендовано контрольноеобследование в нашем учреждении через 6 и 12 месяцев после операции идалее перед проведением противорецидивных курсов два раза в год весной иосенью, а после перевода в III группу диспансерного учета с клиническимвыздоровлением 1 раз в год.У лиц, уклонившихся от рекомендованного в нашей клиникенаблюдения отдаленные результаты изучены методом анкетирования илизапросов в лечебные учреждения по месту жительства.Длительность пребывания пациентов в хирургическом отделении принеосложненном течении послеоперационного периода составила, в среднем,14,7 дней, с последующим переводом в терапевтическое отделение нашейклиники, где пациент продолжал основной курс химиотерапии.
Приосложненном течении или необходимости многоэтапного и двустороннегохирургическоголечениядлительностьнахождениявхирургическомотделении или в хирургическом отделении с периодическими (междуоперациями) переводами в терапевтическое отделение могла достигать 6 идаже 12 месяцев.Непосредственнаяклиническаяэффективностьвыполненныхопераций была оценена к моменту выписки не из хирургического отделения,а вообще из нашего стационара по двум основным признакам (на основанииприказа МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г.): отсутствие полостей распада и146отсутствиебактериовыделения.Непосредственныерезультатыхирургического лечения представлены в таблице 26, рис.64.Таблица 26. Непосредственные результаты хирургического лечения взависимости от степени радикальности операцийРадикальныеУсловно –радикальныеПаллиативныеЧисло больных61357571Число операций848118813626 (3,1%)70 (5,9%)10 (7,4%)40 (4,7%)80 (6,7%)17 (12,5%)-1 (0,08%)6 (4,4%)у 613 из 613больных(100%)у 559 из 575больных(97,2%)у 1 из 71больных(1,4%)ИнтраоперационныеосложненияПослеоперационныеосложнения30 -дневнаялетальностьЭффективность намомент выписки(CV-, ВК-)Частотаинтраоперационныхосложненийприрадикальныхоперациях - 3,1%, была достоверно ниже, чем при условно-радикальных 5,9% (р<0,001) и паллиативных – 7,4% (р=0,002).
Частота осложнений приусловно-радикальных и паллиативных операциях достоверно не различалась(р=0,38).Частотапослеоперационныхосложненийприрадикальныхоперациях – 4,7%, была достоверно ниже, чем при условно-радикальных –6,7% (р<0,001) и паллиативных- 12,5% (р<0,001). Частота осложнений приусловно-радикальных операциях - достоверно ниже, чем при паллиативныхоперациях, р=0,024.Летальность при радикальных (0%) и условно-радикальных(0,08%) операциях достоверно не различалась (р=0,484). При паллиативных147операциях летальность (4,4%) была достоверно выше (для обоих сравнений р<0,001).Рисунок 64. Эффективность на момент выпискиКак видно из таблицы 26 и рисунка 64, полный клиническийэффект на стационарном этапе лечения (прекращение бактериовыделения изакрытие полостей) составил 100% во всех случаях радикальных операций(при летальности 0%), в 97,2% случаев условно радикальных операций идаже и 1,4% случаев при паллиативных операциях, когда надежды наизлечение казалось бы не было совсем.
Различия по эффективности леченияна момент выписки между всеми 3 подгруппамидостоверны с р<0,001.Уровень интра- и послеоперационных осложнений, как уже говорилось впредыдущей главе, возрастал при уменьшении степени радикальностиоперации.148Высокаянепосредственнаяэффективностьрадикальныхиусловно-радикальных операций была сопоставима в группах с разнойстепенью лекарственной устойчивости, что наглядно представлено в таблице27 и рис. 65,66,67, лишь незначительно снижаясь в группе оперированных сШЛУ туберкулезом.Таблица 27. Непосредственные результаты радикальных и условнорадикальных операций в зависимости от ЛУ возбудителяШЛУМЛУ ПолиЛУ МоноЛУЛЧВсего2734691009625011886087931541393422036Интраоперационные осложнения4133651196(4,7%)Послеоперационныеосложнения51386718120(5,9%)30-дневнаялетальность1(0,16%)----1(0,05%)Эффективность намомент выписки(КВ-, БК-)26546699952471172(97,1%) (99,4%) (99,0%) (99,0%) (98,8%) (98,7%)Число больныхЧисло операцийЧастотаинтраоперационныхосложнений(рис.65)приШЛУдостоверно выше (с суммой всех других 4 подгрупп – с р<0,001).
Дляостальных 4 подгрупп различия недостоверны.149Рисунок 65. Частота интраоперационных осложненийЧастота послеоперационных осложнений (рис. 66) при ШЛУ достоверновыше (с суммой всех других 4 подгрупп – с р<0,001). Для остальных 4подгрупп различия недостоверны.Рисунок 66.
Частота послеоперационных осложнений150100,0%90,0%80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%99,4%97,1%99,0%99,0%98,8%ШЛУМЛУПолиЛУМоноЛУЛЧРисунок 67. Эффективность на момент выписки из стационараоперированных радикально и условно-радикальноНа рисунке 67не заметна тенденциязависимости эффективностилечения от устойчивости возбудителя, за исключением группы ШЛУ.Непосредственнаяэффективностьприприменениирадикальныхиусловнорадикальных операций на момент выписки по критериям отсутствиябактериовыделения и полостей распада (БК-КВ-) была выше 97% во всехгруппах с разной лекарственной устойчивостью и составила: при ШЛУ –97,1%, при МЛУ-99,4%, при ПолиЛУ-99,0%, при МоноЛУ-99,0% и при ЛЧ –98,8%, что существенно превышало эффективность лечения деструктивноготуберкулеза с бактериовыделением при консервативном лечении по даннымВОЗ в мире и в РФ.Особенно велика была разница в группах оперированных при ШЛУ иМЛУ (Рис 68).151100,0%80,0%60,0%40,0%20,0%0,0%99,4%97,4%52,0%28,0%48,0%26,0%МЛУ (MDR)ШЛУ (XDR)УКБ ФП В миреВ РоссииШЛУ (XDR)МЛУ (MDR)Рисунок 68.
Непосредственная эффективность радикально иусловнорадикально оперированных больных МЛУ/ШЛУ туберкулезом вУКБ ФП 1 МГМУ в сравнении с результатами лечения в мире и РФ когорты2013 годаТак, непосредственная эффективность лечения в группе оперированныхс МЛУ вдвое превысила среднюю эффективность лечения этой группыбольных в Мире и РФ по данным когорты 2013г. и втрое превысилаэффективность лечения в Мире и РФ у оперированных по поводу ШЛУ.Отдаленные результаты были оценены фактическим методом через 1, 2,3, 4 и 5 лет после операции.
Прослеженность через 1 год после радикальногои условно - радикального лечения была - 91,2%, паллиативного - 87,3%;через 5 лет 88,4% - 72,7% соответственно (таблица № 28).152Эффективность (отсутствие полостей распада в легких, обостренийтуберкулеза и бактериовыделения) в группах радикально и условнорадикально оперированных сохранилась через 1 год – у 99,9%, через 2 года –у 99,1%, через 3 года – у 98,5%, через 4 года – у 98,3%, и через 5 лет – у96,9%прослеженных пациентов (таблица № 28, рис. 69,70,71,72,73).Выживаемость была оценена фактическим методом через 1,2,3,4 и 5 лет ипосле радикальных и после условно-радикальных операций и составила99,8%; 99,2%; 98,3%; 97,7%; и 95,9% соответственно (таблица № 29, рис.74,75).Несмотрянанегативныеожиданиявгруппепаллиативнооперированных у части больных была достигнута эффективность, через 1 год– 44,2%; через 2 года – 43,5%; через 3 года – 40%; через 4 года – 37,9%; через5 лет – 25%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
