Диссертация (1139475), страница 16
Текст из файла (страница 16)
двустороннийбронхитДренажныйгнойныйэндобронхитПолиЛУ МоноЛУа.ч.(%)а.ч.(%)n=107n=97ЛЧа.ч.(%)n=255Итого9056313256265(28,9%) (11,5%) (29,0%) (32,9%) (21,9%) (21,0%)12510118(40,2%) (20,6%) (16,8%)9(9,3%)34287(13,3%) (22,8%)Туберкулез трахеиили гортани5(1,6%)2(0,4%)2(1,9%)-1(0,4%)10(0,8%)Бронхиальныйсвищ27(8,7%)13(2,6%)5(4,7%)-1(0,4%)46(3,7%)ВСЕГО больных сизменениями2012524341100637(64,6%) (51,5%) (40,2%) (42,2%) (39,2%) (50,6%)105Рисунок 44. Доля пациентов с любыми изменениями бронховИз таблицы 20 видно, что патология бронхов была у подавляющегобольшинства больных ШЛУ группы – 201 чел. (64,6% ДИ: 59,4% - 69,6%),причем наиболее часто наблюдались хронический двусторонний бронхит(28,9% ДИ: 24,3% - 34,0%) и гнойный дренажный эндобронхит (40,2% ДИ:35,0% - 45,5%).
Общая в совокупности патология трахеобронхиальногодерева наблюдалась в группах МЛУ, ПолиЛУ, МоноЛУ и ЛЧ в 51,5%, 40,2%,42,2% и 39,2%, соответственно, причем частота данной патологии в МЛУдостоверно выше, чем в группе ПолиЛУ с р=0,021 и выше, чем в ЛЧ, сp<0,001. Случаи инфильтативного туберкулеза бронхов отмечены во всехгруппах с преобладанием в группе ШЛУ - 18,0% (МЛУ - 6,3%, ПолиЛУ –5,5%, МоноЛУ – 8,2% и ЛЧ – 9,8%), однако статистически достоверныеразличия только у группы ШЛУ с другими. Больные с туберкулезом гортани106были выявлены во всех группах, кроме МоноЛУ: ШЛУ-5 чел.(1,6%), МЛУ –2 чел (0,4%), ПолиЛУ – 2 чел. (1,9%) и ЛЧ – 1 чел.
(0,4%), однако ввидуредкойвстречаемостиданнойпатологииразличиястатистическинедостоверны. Бронхиальные свищи также чаще встречались в группе сширокой лекарственной устойчивостью (8,7% пациентов).Всем больным до операции выполнялась электрокардиография,результаты которой представлены в таблице 21.Таблица 21. ЭКГ изменения у больных до хирургического леченияИзменения ЭКГШЛУа.ч.(%)n=311МЛУа.ч.(%)n=489РубцовыеизменениямиокардаДистрофическиенарушения2(0,6%)9(1,8%)8(7,5%)29(9,3%)26(5,3%)Перегрузка илигипертрофиялевых отделовсердцаПерегрузка илигипертрофияправых отделовсердцаНарушенияпроводимости26(8,4%)25(5,1%)НарушенияритмаВСЕГОизменений наЭКГВСЕГОбольных сизменениямиЭКГПолиЛУ МоноЛУа.ч.(%)а.ч.(%)n=107n=97ЛЧа.ч.(%)n=255ИТОГО-4(1,6%)23(2,5%)3(2,8%)1(1,0%)18(7,1%)77(8,5%)6(5,6%)8(8,2%)13(5,1%)78(8,6%)2062033825(66,2%) (41,5%) (35,5%) (25,8%)21(8,2%)493(39,2%)33(10,6%)42(8,6%)12(11,2%)3(3,1%)21(8,2%)111(11,2%)32(10,3%)24(4,9%)3(2,8%)4(4,1%)24(9,4%)87(9,6%)328329704110186983 из255(32,5%)500 из1259(39,7%)178 из181 из39 из19 из31148910797(57,2%) (37,0%) (36,4%) (19,6%)107Рисунок 45.
Доля пациентов с любыми нарушениями по ЭКГВсего изменения на ЭКГ наблюдались у 500 больных (39,7%, ДИ 37,0%- 42,4% от 1259 чел.). Наиболее часто патология на ЭКГ встречалась в группеШЛУ (178 чел. – 57,2% ДИ: 51,9% - 62,5%), с преобладанием нарушений ввиде перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца – 206 чел. – (66,2%ДИ: 61,0% - 71,2%), а также нарушения ритма (10,3% ДИ: 7,4% - 13,8%) ипроводимости (10,6% ДИ: 7,7% - 14,2%).
Следующими по частотевстречаемости кардиальной патологии были группы: МЛУ – 181 чел. (37,0%ДИ: 32,9% - 41,3%) , Поли ЛУ – 39 чел. (36,4% ДИ: 28,2% - 45,4%). Реже этиизменения отмечены в группе с МоноЛУ (19,6% ДИ: 13,1% - 27,7%) и группес сохраненной (32,5% ДИ: 27,2% - 38,3%).Увсехоперированныхпациентовобязательнымбылогистологическое изучение операционного материала.Для этого операционный материал после макроскопическогоизучения фиксировался в 10% растворе формалина, проводился по спиртамвосходящей концентрации, затем заключался в парафин по стандартной108методике. Срезы толщиной 3-5 микрон окрашивали гематоксилином иэозином для обзорного исследования, а также по Ван Гизону для выявленияэлементов соединительной ткани и гиалина.Материалпросматривалсяспомощьюсветовогомикроскопа«OlympusBX41», для выполнения микрофотографий использована цифроваяфотокамера «OlympusDP12».Статистическая обработка результатов исследования.При проведении статистического анализа доверительные границырассчитывали на основании биномиального распределения, достоверностьразличий средних определяли при помощи дисперсионного анализа,достоверность различия частот – при помощи критерия «хи-квадрат» (длятаблиц 2 на 2 – в точном решении Фишера).
Данные представляли в видеM±m, где M - среднее арифметическое, m – статистическая погрешностьсреднего (оценка среднеквадратичного отклонения среднего по группе).Различия считали достоверными (статистически значимыми) прир<0,05.РЕЗЮМЕПри комплексном обследовании больных пяти групп выяснилось, чтобольные туберкулезом легких с широкой и множественной лекарственнойустойчивостью (группыШЛУ и МЛУ) отличались болеевысокойпродолжительностью заболевания, нерегулярным прерывистым лечением,большей распространенностью по данным рентгенографии, специфическихизменений, как на стороне основного процесса, так и в контрлатеральномлегком,высокойчастотойсопутствующихзаболеваний,осложненийлегочного процесса и явлений дыхательной недостаточности.Таким образом, направленные на хирургическое лечение больныетуберкулезомлегкихсширокойимножественнойлекарственнойустойчивостью микобактерий представляли наиболее тяжелый контингентбольных в сравнении с пациентами, у которых определялись другие виды ЛУили сохраненная лекарственная чувствительность.109Глава IIIПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ИЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МБТПоказания к операциям у наших пациентов устанавливались всоответствии с клинико-рентгенологическими формами по отечественнойклассификации туберкулеза органов дыхания.При туберкулеме легкого операция была показана: в случае подозренияна рак; в случае больших размеров (более 2,0 см) и распада в туберкулеме, атакже множественного характера туберкулем; в случае наличия непрекращающегосянафонедлительнойадекватнойхимиотерапиибактериовыделения, особенно при наличии МЛУ или ШЛУ МБТ; в случаеналичия обострений и прогрессирования в зоне туберкулемы на фонелечения и динамического наблюдения.
Объем операции при этой форметуберкулеза в подавляющем большинстве случаев-субсегментарные илисегментарные резекции легкого, редко – лобэктомии.При кавернозном туберкулезе легкого (длительность существованиякаверны до 1 года при отсутствии грубых фиброзных изменений в легком)операция была показана через 4-12 месяцев лечения в случае отсутствиярентгенологической тенденции к закрытию полости и сохраняющемсябактериовыделении на фоне адекватной химиотерапии. Дополнительнымифакторами в пользу операции при этой, как и других формах туберкулезаслужили наличие МЛУ или ШЛУ МБТ. Наиболее часто применяемым видомоперации при кавернозном туберкулезе являлась лобэктомия, реже былавозможна сегментарная или полисегментарная комбинированная резекция.При наличии в оставшихся отделах легкого и/или в противоположном легкоммножественных очагов, резекцию при кавернозном туберкулезе мы считали110целесообразным сочетать с одномоментной или отсроченной верхней 3х-4хреберной торакопластикой, для предупреждения реактивации туберкулеза вперерастянутом легком.
Реже при поликавернозных изменениях в легкомвозникали показания к пневмонэктомии. При прогрессирующем кавернозномтуберкулезе с массивным обсеменением, когда выполнение резекции былоневозможно, остановить прогрессирование и способствовать закрытиюкавернпомогалаэкстраплевральнаязадне-верхняяторакопластика,выполняемая в нашей клинике по оригинальной ВАТС методике.При фиброзно-кавернозном туберкулезе (хронические каверны сосроком существования более года, наличием выраженной фибрознойкапсулы, грубыми склеротическими изменениями окружающей ткани впределах доли или всего легкого с обсеменением легких) бактериовыделениенаблюдается у подавляющего большинства пациентов, более 90% из которыхвыделяют МБТ с МЛУ или ШЛУ.
Как правило, большая часть такихпациентовимеетпротивопоказаниякоперациямиз-заобширностидвустороннего поражения или низких кардиореспираторных резервов. В техслучаях, когда больных ФКТ удается оперировать наиболее частоприменяется пневмонэктомия или торакопластика. Реже применимы лоб,билобэктомии, которые требуют из-за массивного обсеменения легкогоодномоментной или отсроченной торакопластики.При казеозной пневмонии (тотальном казеозном разрушении доли иливсего легкого) оперативное лечение чаще всего применяется по жизненнымпоказаниям в связи с неуклонным бурным прогрессированием процесса нафоне лечения.
Наиболее частым объемом операции является в этих случаяхпневмонэктомия, редко удается ограничиться лоб, билобэктомией. Хирургияколлапса у этой категории больных как самостоятельный вид хирургическоголечения противопоказана, но торакопластика может использоваться вотсроченном варианте после резекции для профилактики послеоперационныхосложнений и реактивации туберкулеза.111Наиболее часто показания к хирургическому лечению у оперированныхнами больных возникали при фиброзно-кавернозном туберкулезе.Следующееклиническоенаблюдениеиллюстрируетнаиболеетипичные показания.Пациентка Б, 62 лет, длительность заболевания туберкулезом 25 лет.Больна с 1990 г., когда впервые были выявлены выявлены изменения влегких.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
