Диссертация (1139475), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Дренаж удаляли из плевральнойполости при стойком серозном характере экссудата на 21 день послеоперации.В течение всего времени нахождения дренажа в плевральной полостивводилисьантибактериальныепрепараты(амикацин,цефалоспорины,рифампицин) в смеси с димексидом, увеличивающим проникновениепрепаратов в ткани.После резекций легких плевральные дренажи вечером после операцииинаследующееутрократковременноподключалиськактивнойаспирационной системе (на разряжении 30-40 мм.рт.ст). Если прикратковременной аспирации достигался герметизм, при рентгеноконтролелегкое было расправлено полностью и не было повышенной экссудации из138плевральной полости, дренажи отсоединяли от системы по «Бюллау» ипереводили на «заглушки». Далее ежедневно (во время перевязок) черездренажные трубки осуществляли как эвакуацию плеврального содержимого(экссудат), так и введение противотуберкулезных (амикацин 1,0) инеспецифических (цефазолин 4,0) антибактериальных препаратов, вплоть доудаления дренажей.В том случае, когда при аспирации наблюдалось поступление воздухаиз дренажей и не устанавливается вакуум, разряжение снижали до 5-10 мм.рт.ст.
и оставляли постоянную активную аспирацию до прекращенияпоступления воздуха и полного расправления легкого. При периодическомнебольшом поступлении воздуха по дренажам оставляли пассивнуюаспирацию по «Бюллау» до установления герметизма, а в случаепродолжения поступления воздуха, больного сразу переводили на активнуюаспирацию.Динамика расправления оперированного легкого осуществлялась припомощи рентгенологического контроля. При неосложненном течениипослеоперационного периода плевральные дренажи удалялись через 3-4 дняпосле операции при отсутствии экссудата и полном расправлении легкого.Более длительное ведение плевральной полости стало возможным благодаряиспользованию тонких термопластичных полихлорвиниловых дренажей,которые не вызывали выраженных болевых ощущений у больного ипозволяли проводить ежедневные санации с применением неспецифическихантибактериальных и ПТП. Это, в свою очередь, позволило снизить частотуплевролегочных осложнений по сравнению с традиционной пункционнойметодикой ведения плевральной полости.Уже в первый день после операции больным разрешается вставать спостели, передвигаться в пределах реанимационного отделения.
Ранняяактивизация больных вследствие уменьшения болевого синдрома - это ещеодно преимущество, достигнутое за счет применения малотравматичныхопераций из мини доступа с применением ВАТС и использования139плевральныхдренажейдляместногообезболиваниявближайшемпослеоперационном периоде (наропин 10-15 мл 1-3 раза в день). Ранняяактивизацияспособствуетхорошемуоткашливаниюмокротыирасправлению легкого.
С целью профилактики нарушений со стороныжизненно-важных органов в первые дни после операции применялсякомплекс мероприятий, направленный на снижение болевого синдрома,профилактику гиповолемии, поддержание функций сердечно-сосудистойсистемы.При купировании болевого синдрома, по возможности, предпочтениеотдавалось ненаркотическим анальгетикам: баралгин, кеторол, ксефокам иместному обезболиванию. Благодаря уходу от наркотических анальгетиковцентрального действия, снижающих кашлевой рефлекс, достигается лучшееоткашливание мокроты, а отсутствие угнетающего действия на ЦНС прииспользовании этих препаратов, также способствует ранней активизациибольного.Профилактику гиповолемических нарушений приходилось выполнятьдостаточно редко, что связано в первую очередь с уменьшением объемаинтраопрерационной кровопотери вследствие совершенствования техникиоперации.
Средняя величина кровопотери во время операции у нашихбольных составила 100±50 мл. Переливание эритроцитарной массы впослеоперационном периоде потребовалось только после 7 операций (0,3%).Дляпредупрежденияразвитиянеспецифическихинфекционныхосложнений со стороны плевральной полости, дыхательных путей иоперационной раны, обязательно назначались всем больным цефалоспориныIII-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон), иногда в сочетании сметрогилом. При необходимости усиления антибактериальной терапииприменялись защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин), а втяжелых случаях (при развитии пневмонии) - карбапенемы.В назначении антибактериальной терапии в послеоперационномпериоде учитывались данные бактериограммы мокроты до операции и140анализов плевральной жидкости при наличии эмпиемы.Вкачествепрофилактикигипоксиипроводиласьингаляцияувлажненным кислородом.
С целью улучшения санации бронхиальногодереваприменяласьиспользованиемингаляционнаянейбулайзера.терапияПри(беродуал+лазольван)необходимостисиспользоваласьсанационная бронхоскопия (у 3% оперированных) или трансназальнаякатетеризация трахеи с аспирацией мокроты.В послеоперационном периоде развертывали химиотерапию в полномобъеме в течение 2-3 дней, начиная с инъекционных препаратов.
У больныхосновной группы при множественной лекарственной устойчивости режимтерапии состоял, как правило, из 5 противотуберкулезных препаратов собязательнымвключениемпиразинамида.Приэтомлевофлоксацинакурсилимоксифлоксацина,послеоперационнойнепрерывнойпротивотуберкулезной терапии имел продолжительность не менее 12месяцевприотсутствииостающихсяспецифическихизмененийвоперированном и контрлатеральном легком и 18-24 месяцев при наличииспецифических изменений в оставшихся отделах оперированного и/иликонтралатерального легкого.
В случае широкой лекарственной устойчивостирежим противотуберкулезной терапии состоял, как правило, из 5 - 7эффективных препаратов и предпочтительно включал моксифлоксацин,линезолиди,врядеслучаев,бедаквилин.Срокинепрерывнойпослеоперационной терапии в таком случае составляли не менее 24 месяцев.При подборе противотуберкулезной терапии учитывался вес пациента(таблица 24), возраст (детско-подростковый и пожилой), сопутствующиезаболевания(сахарныйдиабет,заболеванияЖКТ,почек,печени,психические расстройства).В группе пациентов с сохраненной лекарственной чувствительностью впослеоперационном периоде продолжали терапию 4 противотуберкулезнымипрепаратами первого ряда по схеме HRZE (изониазид, рифампицин,пиразинамид, этамбутол), общей продолжительностью не менее 6 месяцев141непрерывно(прирадикальномхарактереоперации–отсутствииспецифических изменений в оперированном и/или контрлатеральномлегком).Таблица 24.
Суточные дозы противотуберкулезных препаратов длявзрослых пациентовПрепаратИзониазидРифампицинПиразинамидЭтамбутолКанамицинАмикацинЛевофлоксацинМоксифлоксацинСпарфлоксацинПротионамид,этионамидКапреомицинЦиклосеринТеризидонПараминосалициловаякислотаБедаквилинЛинезолидСуточная доза препарата (в миллиграммах)в зависимости от веса пациента (в килограммах)33-50 кг51-70 кгболее 70 кг300мг300-600 мг600мг450 мг450-600 мг600 мг1000-1 500 мг1 500-2000 мг2 000 мг800-1 200 мг1 200-1 600 мг1 600 мг500-750 мг1 000 мг1 000 мг500-750 мг1 000 мг1 000 мг500-750 мг750 мг1 000 мг400 мг400 мг400 мг200 мг200 мг200 мг500 мг750 мг750-1 000 мг500-750 мг500 мг600 мг8000 мг1 000 мг500-750 мг600-900 мг10000-12000мг1 000 мг750-1 000 мг900 мг12000мг400 мг ежедневно в первые 2 недели, затем 200 мг 3раза в неделю600 мг600 мг600-1 200 мгПри неосложненном течении послеоперационного периода больныечерез сутки после операции переводились в палату, а рентгеноконтроль засостоянием плевральной полости продолжался в течение 2-3 недель.4.2 Интраоперационные, послеоперационные осложнения и летальностьВсего при выполнении 2172(100%) хирургических вмешательствосложнениявовремя операциивозникли в106(4,9%)случаях, впослеоперационном периоде – в 137(6,3%) случаях, летальность наблюдалась142в 7(0,32%) случаях.
Учитывая разнородный по радикальности характеропераций, для объективизации данных, мы посчитали рациональнымрассматриватьосложненияилетальностьвзависимостистепенирадикальности операции (радикальная, условно-радикальная и паллиативная)в группах с разной лекарственной устойчивостью. Эти данные представленыв таблице 25.Таблица 25. Осложнения и летальность в зависимости от радикальностиопераций и степени лекарственной устойчивостиа.ч.
%а.ч. %а.ч. %а.ч. %а.ч. %МЛУПолиЛУМоноЛУЛЧВСЕГОа.ч. %ПолиЛУа.ч. %а.ч. %МЛУШЛУа.ч. %ШЛУа.ч. %а.ч. %ВСЕГОВСЕГОа.ч. %ЛЧа.ч. %а.ч. %МоноЛУЛЧа.ч. %ПолиЛУ175 613 193 228а.ч. %а.ч. %МЛУ64Паллиативныеоперации(n=136)МоноЛУа.ч. %Условнорадикальныеоперации(n=1188)ШЛУРадикальныеоперации(n=848)80 241 53Числооперированных больных473275575382071571137 346 70Числовыполненныхопераций81214 848 471 4478458128 118876391425136Интраоперационныеосложнения24355---10Послеоперационныеосложнения30-дневнаялетальность610262635235704,4% 2,9% 2,8% 2,5% 2,8% 3,1% 7,4% 5,1% 4,8% 5,2% 3,9% 5,9% 6,6% 12,8%620-4,4% 5,8%--684045186110801057,4%2--7,4% 3,7% 4,7% 9,6% 4,0% 7,1% 1,7% 7,8% 6,7% 13,2%12,8%14,3%----10,2%----150,08% 6,6%-17,1%1712,5%--64,4%При ШЛУ частота интраоперационных осложнений при радикальныхоперациях составила 6(4,4%), условнорадикальных – 35(7,4%), паллиативных143– 5(6,6%) случаев; частота послеоперационных осложнений – 6(4,4%),45(9,6%) и 10(13,2%), соответственно; 30-дневная послеоперационнаялетальность при радикальных операциях не отмечена вообще, приусловнорадикальных встречалась в 1(0,2%) случае, при паллиативных – в5(6,6%) случаях.
В группе МЛУ частота интраоперационных осложнений прирадикальных операциях составила 10(2,9%), условнорадикальных – 23(5,1%),паллиативных – 5(12,8%) случаев; частота послеоперационных осложнений –20(5,8%),18(4,0%)и5(12,8%)случаев,соответственно;30-дневнойпослеоперационной летальности не отмечено.ПриПолиЛУчастотаинтраоперационныхосложненийприрадикальных операциях составила 2(2,8%), условнорадикальных – 4(4,8%),паллиативных – 0 случаев; частота послеоперационных осложнений – 0,6(7,1%) и 2(14,3%) случаев, соответственно; 30-дневная послеоперационнаялетальность была отмечена только в случае паллиативных операций – 1(7,1%).В группе МоноЛУ частота интраоперационных осложнений прирадикальных операциях составила 2(2,5%), условнорадикальных – 3(5,2%),паллиативных – 0 случаев; частота послеоперационных осложнений –6(7,4%), 1(1,7%) и 0 случаев, соответственно; 30-дневной послеоперационнойлетальности не отмечено.При сохраненной ЛЧ частота интраоперационных осложнений прирадикальных операциях составила 6(2,8%), условнорадикальных – 5(3,9%),паллиативных – 0 случаев; частота послеоперационных осложнений –8(3,7%),10(7,8%)и0случаев,соответственно;30-дневнойпослеоперационной летальности не отмечено.Анализируя вышеуказанные данные можно выявить закономерностьувеличения частоты интра-, послеоперационных осложнений и 30-дневнойлетальности при уменьшении радикальности операций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
