Диссертация (1139475), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Операционный материал (содержимое каверн, казеоз изтуберкулем, удаленные лимфоузлы) также подвергался бактериоскопии скультуральным исследованием и определением лекарственной устойчивостиМБТ.Проводилсясравнительныйанализданныхлекарственнойустойчивости МБТ, полученных из мокроты и из операционного материала, втом числе с помощью системы ВАСТЕС MGIT-960, молекулярногенетических методов: ПЦР в режиме реального времени - Xpert MTB/RIF иПЦР-ТБ биочипов. В послеоперационном периоде микробиологическоеисследование мокроты проводилось еженедельно.Рентгенологическое обследование проводилось при поступлении встационар (обзорная и боковая рентгенограммы, томограммы), послевыполнения хирургического вмешательства (серия контрольных снимков) иперед выпиской больного на стационарных цифровых рентгенаппаратах99DIAGNOMAX – 240, а также PrecisionRXJ фирмы Шимидзу (Япония).Практическивкаждомраспространенностислучаеизмененийвдляуточнениялегкиххарактеравыполняласьикомпьютернаятомография на спиральных компьютерных томографах SOMATOM SMILEфирмы SIEMENS (Германия) и HITACHI SCENARIA 64 (Япония) с шагом 15 мм.
По данным рентгенологического исследования оценивали характер ираспространенность специфических изменений, как на стороне предстоящейоперации,такивконтрлатеральномлегком.Распространенностьдеструктивных изменений с учётом очаговой диссеминации представлена втаблице 17.35до 3сегмент (11,2%)ов-ВСЕГОЛЧа.ч.(%)n=255ОдносторонниедеструкцииДвусторонниедеструкцииВСЕГОМоноЛУа.ч.(%)n=97ОдносторонниедеструкцииДвусторонниедеструкцииВСЕГООдносторонниедеструкцииДвусторонниедеструкцииПолиЛУа.ч.(%)n=107ВСЕГООдносторонниедеструкцииДвусторонниедеструкцииМЛУа.ч.(%)n=489ВСЕГОШЛУа.ч.(%)n=311ОдносторонниедеструкцииДвусторонниедеструкцииРаспространенностьпроцессаТаблица 17.
Распространенность туберкулезного процесса в легких сучетом очаговой диссеминации35143715030535483511138121(11,2%) (29,3%) (1,4%) (30,7%) (28,0%) (4,7%) (32,7%) (49,5%) (3,1%) (52,6%) (44,3%) (3,1%) (47,5%)2332657283-4сегмент (7,4%) (1,0%) (8,4%) (11,7%) (5,7%)а35185334425-6сегмент (11,2%) (5,8%) (17,0%) (6,9%) (8,6%)ов27214822357-8сегмент (8,7%) (6,7%) (15,4%) (4,5%) (7,2%)ов1926455309-10сегмент (6,1%) (8,4%) (14,5%) (1,0%) (6,1%)ов3470104185более 10сегмент (10,9%) (22,5%) (33,4%) (0,2%) (17,4%)овИТОГО 173 138 311 262 227(55,6%) (44,4%) (100%) (53,6%) (46,4%)8514132717623311546(17,4%) (13,1%) (12,1%) (25,2%) (17,5%) (6,2%) (23,7%) (12,1%) (5,9%) (18,0%)76811197714202444(15,5%) (7,5%) (10,3%) (17,8%) (7,2%) (7,2%) (14,4%) (7,8%) (9,4%) (17,2%)5723511261117(11,7%) (1,9%) (2,8%) (4,7%) (1,0%) (1,0%) (2,0%) (2,3%) (4,3%) (6,6%)352462246(7,1%) (1,9%) (3,7%) (5,6%) (2,0%) (2,0%) (4,0%) (2,3%)86(17,6%)-1515(14,0%) (14,0%)-7(2,8)13(5,1%)3311314(3,1%) (3,1%) (0,4%) (5,1%) (5,5%)489565110775229717778255(100%) (52,3%) (47,7%) (100%) (77,3%) (22,7%) (100%) (69,4%) (30,6%) (100%)100Рисунок 41.
Среднее число пораженных сегментовПри сравнительном анализе данных таблицы 17 можно сделать вывод,что большая распространенность деструктивных изменений (3 и болеесегментов) характерна была для туберкулеза с МЛУ, ШЛУ и ПолиЛУ(276чел. - 88,7%, 339 чел. – 69,3% и 72 чел. – 67,3%, соответственно), тогдакак в группах с МоноЛУ и ЛЧ такая распространённость встречалась у 46чел. – 47,4% и 137 чел-53,7%, соответственно. Самый большой процентпациентов с объемом поражения лёгочной ткани более 10 сегментов такжебыл характерен для групп ШЛУ – 33,4%, МЛУ – 17,6%, Поли ЛУ – 14,0%,при этом в группах МоноЛУ и ЛЧ такая распространённость встречаласьлишьу3,1%и5,5%,соответственно.Легочныедеструкциирентгенологически выявлялись у всех больных, причем двусторонние у 516(41,0%) из 1259 пациентов.
Наиболее часто двусторонние распадывстречались у Больных с ШЛУ – 44,4%, МЛУ – 46,4%, и больных сполирезистентностью – 47, 7%. Намного реже они встречались при МоноЛУ101– 22,7% и сохраненной ЛЧ – 30,6%. У большинства пациентов всех групп(1008 чел. из 1259 - 80,1%) размеры каверн не превышали 4,0 см (таблица 18)- в группе ШЛУ – 223 чел. (71,7%), МЛУ – 397 чел. (81,2%), Поли ЛУ – 89чел. (83,2%), МоноЛУ – 85 чел. (87,6%), ЛЧ – 214 чел.
(84,0%).Таблица 18. Размер деструкций на стороне большего пораженияРазмерШЛУдеструкции а.ч.(%)МЛУа.ч.(%)До 2 см172(35,2%)225(46,0%)62(12,7%)30(6,1%)489От 2 до 4см4-6 смБолее 6 смВСЕГОбольных86(27,6%)137(44,1%)56(18,0%)32(10,3%)311ПолиЛУ МоноЛУа.ч.(%) а.ч.(%)37(34,6%)52(48,6%)11(10,3%)7(6,5%)10745(46,4%)40(41,2%)10(10,3%)2(2,1%)97ЛЧа.ч.(%)ВСЕГОа.ч.(%)118(46,3%)96(37,6%)30(11,8%)11(4,3%)255458(36,4%)550(43,7%)169(13,4%)82(6,5%)1259Рисунок 42. Распределение пациентов по размеру деструкции на сторонебольшего поражения102Анализ функций внешнего дыхания, газов крови и кислотнощелочного состояния крови проводился у всех больных до и после операции.При оценке функциональных резервов пред операцией основное значениеимели такие показатели как ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МСВ.
На основанииполученных данных уточнялась степень вентиляционных нарушений. Всепоказатели оценивали по классификации Нефедова В.Б.(1988 г.). СнижениеФЖЕЛ от 79% до 60% должной величины квалифицировали как умереннуюрестрикцию, снижение до 59-40% - значительную рестрикцию, от 39% инижерезкую-рестрикцию.Дляуточненияраспространенностибронхиальной обструкции исследовалась МСВ на уровне 25-75 и 75-85%.При этом нижней границей нормы для МСВ25 и МСВ75 у женщин считали50% должной величины, у мужчин – 55%. Для МСВ50 нижняя граница уженщин – 55% от должной величины, у мужчин – 60%.
Нижняя границанормы средних максимальных скоростей выдоха (МСВ25-75, МСВ75-85) уженщин и у мужчин одинакова (составляет 60% от должной величины и 50%от должной величины соответственно). Снижение скоростных показателей до40% должной величины-расценивалось как незначительная бронхиальнаяобструкция, до 39-20% - умеренно выраженная, от 19% и ниже – резковыраженная бронхиальная обструкция. Дальнейшее уточнение степенитяжестидыхательнойнедостаточностипроводилосьнаоснованиигазометрических показателей - по уровню парциального давления кислорода(PaO2 в мм.рт.ст.) и насыщения Hb кислородом (SaO2 –сатурации впроцентах) по классификации, широко используемой в англоязычнойлитературе:норма – PO2>80 мм.рт.ст., SaO2>95%;I степень ДН - PO2=60 -79 мм.рт.ст.,SaO2=90 -94%;II степень ДН - PO2=40— 59 мм.рт.ст.,SaO2=75 -89%;III степень ДН - PO2<40мм.рт.ст., SaO2<75%.Распространенность дыхательной недостаточности различной степениу наших больных представлена в таблице 19.103Таблица 19.
Частота развития дыхательной недостаточностиСтепень дыхательнойнедостаточностиШЛУа.ч.(%)n=311МЛУа.ч.(%)n=489ПолиЛУа.ч.(%)n=107МоноЛУа.ч.(%)n=97ЛЧа.ч.(%)n=255ДН 0 ст.35(11,2%)109(22,3%)29(27,1%)34(35,0%)93(36,5%)ДН I ст.70(22,5%)177(36,2%)40(37,4%)38(39,2%)91(35,7%)ДН II ст.106(34,1%)140(28,6%)26(24,3%)15(15,5%)53(20,9%)ДН III ст.100(32,1%)63(12,9%)12(11,2%)10(10,3%)18(7,1%)Рисунок 43.
Распределение пациентов по степени дыхательнойнедостаточности104Дыхательная недостаточность разных степеней тяжести наблюдалась у(88,7% ДИ: 85,1% - 91,8%) пациентов с ШЛУ, у (77,7% ДИ: 74,0% - 81,1%)- сМЛУ, у (72,9% ДИ: 64,4% - 80,2%) - с Поли ЛУ, у (64,9% ДИ: 55,7% - 73,4%)- с Моно ЛУ и (63,5% ДИ: 57,7% - 69,1%) - с ЛЧ. Самая тяжёлая – III степеньдыхательной недостаточности чаще всего встречалась у больных из группы сШЛУ – туберкулёзом (100 чел. – (32,2% ДИ: 27,3% - 37,3%)), в то время как вдругих группах эта степень наблюдалась в пределах от 7,1%до 12,9%случаев.Обязательный диагностический минимум у наших больных былдополнен фибробронхоскопией. В таблице 20 указана патология, выявленнаяпри фибробронхоскопии до хирургического лечения.Таблица 20. Патология трахеобронхиального дерева на моментгоспитализацииЭндоскопическая ШЛУа.ч.(%)картинаn=311МЛУа.ч.(%)n=489Стеноз бронха23(7,4%)38(7,8%)7(6,5%)4(4,1%)17(6,7%)89(7,1%)Инфильтративныйтуберкулез бронхов56(18,0%)29(9,3%)31(6,3%)27(5,5%)6(5,6%)-8(8,2%)-25(9,8%)7(2,7%)126(10,0%)63(5,0%)КровотеченияХр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
