Диссертация (1139475), страница 10
Текст из файла (страница 10)
с соавторами анализируя результатыхирургического лечения 70 больных МЛУ-туберкулезом, так же отметиливысокую эффективность в ближайшем послеоперационном периоде у 65(95,7%) больных, а отдаленные результаты прослежены у 51 (72,5%) больных– обострений специфического процесса не отмечено [204, 205].Работы многих отечественных авторов [39, 75, 75, 80, 119, 162, 203,205] указывают, на хирургическое лечение в случае развития у пациентовтуберкулеза легких с ЛУ, как на единственную альтернативу.52В ряде работ зарубежных авторов (Pomerantz M., Brown J.M. [434],Picciocchi A. [432], Залескис Р. [89]) показанием к операции у больного МЛУтуберкулезом считаются: отсутствие эффекта от химиотерапии в течение 612 месяцев с продолжающимся бактериовыделением; непереносимостьлекарственных препаратов; осложнения туберкулеза (аспергиллез, рубцовыйстеноз бронхов, разрушенное легкое, рецидивирующее кровотечение,бронхоэктазы, наличие туберкулезной эмпиемы плевры с бронхиальнымсвищем или без него, специфический медиастинит), а также подозрение нарак легкого.
Многими авторами МЛУ МБТ относится к факторамхирургическогориска,послеоперационныхпозволяющимосложненийожидать(обострениевысокуюичастотупрогрессированиетуберкулезного процесса, бронхоплевральные свищи, пострезекционныеэмпиемы) у данной категории больных, что приводит к чрезмернойосторожности установления показаний к операции.В целом на сегодняшний день, нет четких данных и единого подходадля определения сроков и показаний для проведения операций у больных сЛУ формами туберкулеза как в России, так и в мировой практике. Одниавторы считают, что сам факт наличия локализованного процесса в легком сМЛУ МБТ является показанием к операции [39, 116, 178, 207, 367, 368, 369472].
Другие [89, 90, 141] считают хирургические методы лечения крайнимсредством, которое следует использовать только при неэффективностидлительного лечения резервными препаратами. Последняя точка зренияприводит к тому, что вопрос о хирургическом лечении ставится на позднихэтапах химиотерапии, когда операция вследствие объема инфекционногопроцесса и низких функциональных резервов не всегда возможна, резервпротивотуберкулезных препаратов исчерпан и больной астенизирован [149,149]. Кроме этого необходимо учитывать, что при отсутствии эффекта отхимиотерапииубольногоЛУтуберкулезомпродолжается53бактериовыделениеионявляетсяпотенциальноопаснымвпланедальнейшего распространения заболевания.Наумов В.Н. и соавт.
считали, что если раньше оперативное лечениепроводили, в основном, при ограниченных поражениях легких то внастоящеевремя,резистентностивсвязисмикобактерийучащениемтуберкулеза,случаевлекарственнойувеличиваетсячастотахирургического лечения распространенных прогрессирующих процессов влегких [149].М.Л. Шулутко [260, 261] утверждал, что хирургическое лечениеограниченного туберкулезного процесса в легких – вчерашний день. Сегодняактуальнаяпроблема–хирургическоелечениепрогрессирующеготуберкулеза.
При этом нужно учитывать, что туберкулез — нередкодвустороннее заболевание и в послеоперационный период возможнопрогрессирование процесса во втором легком, поэтому в современныхусловияхстановятсяособенноактуальнымивопросыадекватнойпослеоперационной химиотерапии лекарственно-резистентного туберкулезалегких.По данным А.И. Готовцевой и В.И. Чуканова [60], у больныхстабильной формой ФКТ МЛУ определяется в 48,6%, при прогрессирующемтечении – в 63,3%, при прогрессирующем течении с осложнениями – в 87,5%случаев.Такимобразом,можносделатьвыводовысокойраспространенности МЛУ МБТ среди больных фиброзно-кавернознымтуберкулезом легких, поступающих на хирургическое лечение.ХирургическиеметодылеченияприФКТявляютсянаиболееобоснованными, так как при консервативном лечении заживление фиброзныхкаверн происходит крайне редко – не более 5 - 6% случаев [64], в то времякак клиническое излечение после операций, по данным отдельных авторов[5, 179, 180, 181, 204] достигает 89,0 - 95,5% случаев.
К сожалению, впоследние годы в России хирургическое лечение получает около 5% от54общего количества больных фиброзно-кавернозным туберкулезом органовдыхания [169,264].Большинствоустойчивомавторовтуберкулезеподчёркивает,легкихчтооперацииприлекарственно-должныпроводитьсясдопустимым уровнем летальности и послеоперационных осложнений приусловии комбинации с соответствующей хорошо контролируемой пред- ипослеоперационной терапией [330, 339, 369, 380, 408, 433, 459].
Кроме учетаиндивидуальныхособенностейбольного,используемыхдляоценкиоперационного риска, особое внимание уделяется уровню организациихирургическойукомплектованныхпомощи(наличиеспециализированныххорошоцентров,оборудованныхмедперсоналаиифинансовых ресурсов, четких поставок резервных ПТП, проведениедостоверных исследований на чувствительность к противотуберкулезнымпрепаратам).Х.К.
Аминев, З.Р. Гарифуллин [5] сообщают, что непосредственнаяэффективность хирургического лечения у 41 больного лекарственноустойчивым туберкулезом составила 87,8%. Послеоперационные осложненияразвились у 22 (53,7%) больных, в том числе: обострение туберкулезногопроцесса у 7 (17,1%), эмпиема плевры с бронхо-плевральным свищом у 9(22,0%), нагноение послеоперационной раны у 3 (7,3%), остаточная полость у3 (7,3%) больных.
Послеоперационная летальность составила 4,9%.По данным А.К. Стрелиса [207] у 55 больных лекарственноустойчивым туберкулезом после частичных резекций легких в ближайшемпослеоперационном периоде полный клинический эффект был достигнут в93,3%. Операции были применены в 28 случаях по поводу туберкулем, в 22случаях – при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Было выполнено: 12сегментарных резекций, 21 – бисегментарная, 8 – комбинированныхрезекций легких, 14 – лобэктомий. При этом в послеоперационном периоденаблюдались следующие осложнения – кровотечение в плевральную полость55– 3,3%, нагноение послеоперационного шва – 5,0% и в одном случае быллетальный исход после операции от прогрессирования туберкулеза.Ю. М.
Репин, А.В. Елькин и соавт. [180] указывали на то, чтосложные полисегментарные резекции легких по поводу туберкулеза смножественной локализацией при высокой непосредственной эффективности(95,4%)имеютповышенныйуровеньинтра-ипослеоперационныхосложнений, потребовавших для их ликвидации в 5-12,0% случаевповторных хирургических вмешательств, при летальности 1,5-4,2% взависимости от объема и типа операции. При тотальной ЛУ по данным этихже авторовнепосредственная эффективность хирургических методовлечения достигает 74-82%, со стабилизацией течения туберкулеза вотдаленные сроки наблюдения почти у 60% оперированных.
Причем,послеоперационные осложненияколебаниямиот32%вотмечены у 42% оперированныхгрупперезекцийлегкихдо50%спослепневмонэктомий, почти в половине случаев они носили специфическийхарактер.Р.Н. Головченко, В.А. Григорян, В.И. Малыгина [54] при изученииближайших результатов 370 резекций легких, выполненных по поводуразличных форм лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, определилинепосредственнуюэффективностьихсучетомизлеченныхпослеоперационных осложнений в 90,0% случаев, летальность – 4,0%, в товремя как непосредственная эффективность всех выполненных резекций(независимо от данных ЛУ МБТ) составила 96,5% при летальности 1,4%.В ряде зарубежных публикаций некоторое время отмечалосьполностью скептическое отношение к хирургическому лечению МЛУтуберкулеза.
Так К. Мишкинис [141] сообщал, что из 20 оперированныхбольных умерло 8 чел. (40,0%), а непосредственная эффективностьхирургического лечения составила 25%. В тоже время автор подчеркивал,что причиной неудовлетворительных результатов лечения было позднее56обращение больного к хирургу, неправильное установление показаний, атакже в нескольких случаях переоценка хирургического метода лечения, таккак были оперированы больные с распространенным и запущеннымпроцессом.В течение последнего десятилетия отмечается увеличение количествазарубежныхпубликаций,касающихсяхирургическоголеченияМЛУтуберкулеза.
Если раньше большинство иностранных авторов относилось коперациям при MDR туберкулезе легких настороженно, то в настоящеевремявзарубежнойлитературевсечащевстречаетсямнениеонеобходимости применения хирургических методов на более ранних этапаххимиотерапии.Так, Kir A., Inci I., Torun T., Atasalihi A., Tahaoglu K. [368] сообщают отом, что хирургические методы лечения МЛУ туберкулеза в сочетании схимиотерапией обеспечивают наиболее благоприятный результат.
Авторыдокладывают о результатах хирургического лечения 79 пациентов смножественной лекарственной устойчивостью, которым в период с 1993 по2005г.быливыполнены81резекции:43пневмонэктомии,7комбинированных резекций, 30 лобэктомий и 1 сегментэктомия. При этом,полный клинический эффект был достигнут в 94,5% случаев, пригоспитальной летальности 2,5%.Naidoo R., Reddi A. [408] доложили результаты хирургическоголечения 23 больных МЛУ туберкулеза, которым были выполнены 6лобэктомий и 17 пневмонэктомий с непосредственной эффективностью в95,6% при отсутствии госпитальной летальности.
В публикации указывается,что для достижения наилучших результатов необходим тщательный отборбольных с детализацией показаний к хирургическому лечению, а такжеделаетсяакцентнаувеличениедлительностипослеоперационной химиотерапии до 18 месяцев.непрерывной57Shiraishi Y. [459] утверждает, что лучшее лечение MDR туберкулеза –комбинация легочной резекции и противотуберкулезной терапии, при этомсообщая о результатах выполненных за 2 года 33 операциях при МЛУ, средикоторых были 17 лобэктомий, 4 сегменарные резекции и 12 пневмонэктомий.Акцент делается на особенностях хирургической техники, упоминаетсянеобходимость укрепления культи бронха местными тканями. Полныйклинический эффект был равен 92,0%, при летальном исходе в одном случае(у больного с эмпиемой и бронхо-плевральным свищем).Pomerantz B.J., Cleveland J.C., Olson H.K., Pomerantz M.
[433],опубликовали результаты выполненных 180 операций, 98 из которых быличастичными резекциями с госпитальной эффективностью в 94,7 % игоспитальной летальностью 3,3%. Преимущественным показанием длярезекции авторы считают ограниченный процесс при неэффективностихимиотерапии и сохраняющемся бактериовыделении.Наиболее часто выполняемыми в большинстве статистик операциямипри лечении туберкулеза легких являются частичные легочные резекции [6,12, 13, 48, 49, 51, 67, 92, 94, 100, 110, 111, 112, 126, 158, 160, 161, 167, 168,209, 215, 234, 249, 256, 263, 418, 429] , что отражает современные тенденциик органосохраняющей хирургии,и пациенты с МЛУ туберкулезом неявляются исключением.В сводной таблице № 4 приведены данные различных авторов,сообщающих о частичных резекциях легких, выполненных при МЛУтуберкулезе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
