Диссертация (1139475), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Карсонуказывал и на то, что состояние коллапса легкого должно достигатьсяпостепенно, а также, с надеждой на будущее, он сделал предположение, чтокогда-нибудь удастся достигнуть успеха в лечении больных туберкулезомлегких благодаря внедрению хирургических операций.В течение последующих 60 лет работы Карсона были забыты и влитературе встречались лишь единичные описания случаев излечениябольных туберкулезом при сочетании поражения легкого с плевритом илиспонтанным пневмотораксом.47Следующая попытка внедрения в клиническую практику этого методалечения произошла лишь в 1882 году, благодаря работам Карло Форланини,который первым применил искусственный пневмоторакс в лечении больныхтуберкулезом [326]. Уже в 1894 г. он демонстрировал два случая успешногоизлечения больных туберкулезом легких при помощи искусственногопневмоторакса.
Однако, и его работы сразу не получили должного внимания.Последующий толчок развитию колласпотерапии дала разработка Saugman C.аппарата для искусственного пневмоторакса с манометром [447]. Saugman C.обобщил проблемы в ведении искусственного пневмоторакса, такие какплевральные сращения, осложнения в виде воздушной эмболии, подкожнойэмфиземы, эмпиемы плевры. В России идеи применения искусственногопневмоторакса у больных туберкулёзом лёгких публиковал русский врач,писатель - Карл Карлович Зейдлиц (1798-1885), однако практическоевнедрение этого метода было осуществлено А.Н. Рубелем в 1910 г.[183].В течение последующей четверти века пневмотракс наряду ссанаторным лечением получил широкое распространение. Решение длякоррекциинеэффективногоискусственногопневмотораксавследствиеплевральных сращений было предложено в 1910—1913 гг.
шведским врачом- терапевтом, профессором Каролинского университета, основоположникомторакоскопии X. Якобеусом, использовавшим для осмотра плевральнойполости и разрушения плевральных сращенийтроакар собственнойконструкции, цистоскоп и термокаустику [355,356,357].Почтиодновременносначаломпримененияискусственногопневмоторакса появились попытки создать лечебный коллапс пораженноголегкого путем резекции ребер — торакопластики (Quinke, 1888г; Spengler,1890г.; Sauerbruch, 1911г.).
В дальнейшем были предложены различныеметодики хирургического лечения, часть из них, такие как пересечениедиафрагмального нерва (Eleker, Sturtz, 1911г.), алкоголизация межреберных48нервов, также как и кавернотомия, предложенная Hastings J., Storks R., неоправдали себя, а торакопластика [10, 29, 102, 121, 278, 476] и искусственныйпневмоторакс [108, 109, 145, 146, 198, 238, 242, 248, 250], сохраняют своюактуальность и в наши дни. По данным публикаций отечественных авторов30-50-х годов XX века, искусственный пневмоторакс, даже в отсутствиипротивотуберкулёзной химиотерапии давал эффективность от 50 до 75 % [33,50, 61, 122, 125, 128, 147, 220, 262].Первуюрезекциюверхушкилегкогосблагоприятнымнепосредственным результатом в 1891 г. выполнил Tuffie (первую резекциюлёгких(одномоментнуюдвустороннюю)снеудовлетворительнымрезультатом выполнил Blok в 1882г.).
После подобные операции выполнялиMuller и Lauson(1893), но неудовлетворительные результаты, связанные сотсутствиемадекватногоанестезиологическогообеспечения,противошоковых мероприятий и мер по борьбе с инфекцией, заставилихирургов надолго отказаться от резекций легкого при туберкулезе.Резекционные операции на легких при туберкулезе получили широкоераспространение только в начале 40-х годов, благодаря их продвижениюамериканскими хирургами Overholt, R.
Sweet, Alexander, Freedlander (пераялобэктомия по поводу кавернозного туберкулёза в 1934г.), Liliental (перваяуспешная пневмонэктомия при туберкулёзе в 1938г.), Churchill, Jones,Thornton и Adams и др. В нашей стране популяризаторами этого методахирургического лечения были: Б.Э. Линберг (1935г.), Ю.
Ю. Джанелидзе(1937г.), А.Н. Бакулев (1946г.), Л.К. Богуш (1947г.), Н.М. Амосов (1947г.),И.С. Колесников (1949г.), Ф.Г. Углов (1949), Н.Г. Стойко (1949г.) [165].Первая успешная пневмонэктомия при туберкулезе легких в СоветскомСоюзе была выполнена Л.К. Богушем в 1947 году.Совершенствование техники оперативных вмешательств и современнаяанестезия значительно расширили показания к применению хирургическойпомощибольнымсразличнымиформамилегочноготуберкулеза.49Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулёза органовдыхания применяют во многих странах мира [2, 7, 14, 15, 16, 43, 44, 46, 47,52, 53, 210, 211, 225, 237, 241, 245, 246, 247, 257, 285, 334, 409, 411, 412, 495,496, 497, 505], но отношение к нему неоднозначно и до сих пор не толькотерапевты, но и некоторые хирурги относятся к нему настороженно [522].Еще в 1974 году Л.К.
Богуш обратил внимание, что после операций прилекарственно устойчивом туберкулезе часто возникают осложнения [17, 71,73, 78, 93, 127]. Однако большинствохирургов считают, чтоунеоперированных пациентов с МЛУ туберкулезом риск неблагоприятноготечения заболевания и летального исхода значительно выше [34, 64, 65, 79,89, 105, 193, 243, 244, 289, 331, 350, 414, 425, 440, 442, 445, 457, 460, 461, 510,520].Перельман М.И. (1998г) делал акцент на том, что в условияхнедостаточной эффективности химиотерапии, применение хирургическихопераций позволяет достичь прекращения бактериовыделения и ликвидациикаверн у большого числа больных, что в конечном итоге способствуетулучшению эпидемиологической ситуации [166].Дискуссия о сроках проведения предоперационной химиотерапии сдеструктивными формами туберкулеза у больных с ЛУТ ведется влитературе уже несколько десятилетий, в 90-е годы рядом автором былоотмечено, что недостаточная эффективность полихимиотерапии должнаслужить естественным основанием для более раннего (после 2-х месяцев)направления больных на оперативное лечение [18, 166, 232].В публикации Отс О.Н., Агкатцева Т.В., Перельмана М.И.
[162]анализируются данные об эффективности консервативного и хирургическоголечения туберкулеза органов дыхания в России. Авторы сообщают, что из481прооперированногобольногостуберкулезомлегкихснепосредственный клинический эффект был достигнут в 82,8% случаев.ЛУ50Высокую эффективность хирургического лечения этого контингентабольных подтверждают работы многих авторов. Так S.Y. Chiang ссоавторами при анализе лечения 78 больных с хронически текущимтуберкулезом легких с МЛУ, вызванным штаммами устойчивыми к 3-9препаратам (диапазон 3-6), отметили, что за 23 месяца химиотерапииабацилирования удалось достичь в 46% случаев, а при привлечениихирургических методов эффективность лечения удалось повысить до 92%.Отдельно, авторы выделили группу больных с МЛУ, прошедших курслечения препаратами 2-го ряда, вероятность излечения от туберкулеза уданной группы больных без применения хирургических методов лечениябыла сомнительной.
Показатель эффективности лечения c применениемхирургии внутри этой группы составил 83,3% [303].Репин М.Ю. акцентирует свое внимание на том, что после 6-ти месяцевнепрерывного лечения больных с ЛУ формами туберкулеза, прекращениебактериовыделения наблюдается не более чем в 53,6% случаев, однако этоеще не означает излечения и проблема ЛУ форм в значительной меререшаетсяпутемсвоевременногопримененияхирургическихметодовлечение.
Это положение обосновано данными анализа лечения 241 больногос ЛУ формами туберкулеза, в том числе 158 больных с МЛУ. Суммарныйуровень выздоровления отмечен в 86,7% случаев [182].Петренко В.М. и соавт. у больных с мультирезистентностьюпрекращения бактериовыделения при проведении химиотерапии удалосьдостичь в 36,6% наблюдений, а закрытие полостей распада при проведении6-8 месячной терапии в 31,0% наблюдений. Применение хирургическихметодов позволило повысить число больных с ликвидированными кавернамидо 59,4%, а уровень абацилирования достиг 80,5% [170].Одной из работ, демонстрирующих эффективность примененияхирургических методов лечения, является работа Краснова Д.В.
с соавт.[117],котораяподчеркивает,чтоэффективностьхимиотерапии51деструктивногоМЛУ-туберкулезанеможетбытьпризнанаудовлетворительной. При анализе результатов лечения 67 пациентов спервичной МЛУ в течении в среднем 7-8 месяцев 4-5 препаратами,бактериовыделение сохранялось у 65,7% больных. У 67 больных быловыполнено 86 операций.
Непосредственная эффективность лечения сприменениемхирургическихметодовсоставила85%,госпитальнаялетальность 1,5%, прогрессирование в ближайшем послеоперационномпериоде отмечена в 3% наблюдений.ВпубликацииГарифуллинаЗ.Р.[39]описанырезультатыхирургического лечения 205 больных с ЛУ формами туберкулеза легких, изкоторых 93 пациента имели МЛУ. Среди 93 больных с МЛУ МБТ –непосредственная клиническая эффективность составила 92,5%, в то времякак эффективность дооперационной химиотерапии среди данных больныхбыла низкой – выделение МБТ с мокротой до операции сохранялось у 149(72,7%) из 205 пациентов.Гиллер Д.Б., Шайхаев А.Я.
с соавт. представили непосредственныерезультаты 120 больных с ЛУ формами туберкулеза легких (70 больных сМЛУ), которым были выполнены органосохраняющие частичные резекциилегких. Полный клинический эффект (аббацилирование и закрытие полостейраспада), с учетом ликвидации всех осложнений, был достигнут у 117(97,5%) больных, в том числе у 67 (95,7 %) больных с МЛУ[45].В своей работе Стрелис А. К.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
