Диссертация (1139475), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Длительность заболеванияДлительностьзаболеваниядо 1 года1-2 года3-4 года5-6 лет7-8 лет9-10 летболее 10 летВсего пациентовШЛУМЛУа.ч.(%)45(14,5%)82(26,4%)59(19,0%)33(10,6%)30(9,6%)20(6,4%)42(13,5%)311а.ч.(%)179(36,6%)123(25,2%)70(14,3%)38(7,8%)23(4,7%)10(2,0%)46(9,4%)489ПолиЛУ МоноЛУа.ч.(%)53(49,5%)25(23,4%)12(11,2%)2(1,9%)1(0,9%)3(2,8%)11(10,3%)107а.ч.(%)51(52,6%)35(36,1%)6(6,2%)3(3,1%)2(2,0%)97ЛЧа.ч.(%)155(60,8%)70(27,4%)11(4,3%)7(2,7%)3(1,2%)4(1,6%)5(2,0%)25578Рисунок. № 21.
Распределение пациентов по длительности заболевания взависимости от устойчивости возбудителяИз рисунка 21 следует, что чем больше длительность заболевания, темустойчивее возбудитель.Продолжительность заболевания с момента выявления до поступленияв клинику колебалась от полугода до 3 лет и более, причём 61,6% из всех1259 пациентов имели давность заболевания более 1 года.Пациенты сдлительностью заболевания до одного года более чем в половине случаеввстречались в группе с сохранённой лекарственной чувствительностью (ЛЧ)и монорезистентностью (МоноЛУ) – 60,8% и 52,6%, соответственно, в товремя как в группе с ШЛУ и МЛУ длительность до года встречалась лишь в14,5% и 36,6%, соответственно.Характеристика бактериовыделения на момент операции представленав таблице 11 и на рисунке 22.79Таблица 11.
Бактериовыделение на момент операцииХарактеристикабактериовыделенияШЛУМЛУМБТ (+)а.ч.(%)297(95,5%)а.ч.(%)416(85,1%)а.ч.(%)97(90,6%)а.ч.(%)62(64,0%)а.ч.(%)168(65,9%)МБТ (-)14(4,5%)73(14,9%)10(9,4%)35(36,0%)87(34,1%)32(10,3%)177(36,2%)30(28,0%)47(48,4%)149(58,4%)279(89,7%)312(63,8%)77(72,0%)50(51,6%)106(41,6%)31148910797255Чувствительность дооперации быланеизвестнаЧувствительность намомент операцииопределенаВсего пациентовПолиЛУ МоноЛУЛЧРисунок 22. Доля пациентов с бактериовыделением на момент операции80На момент операции бактеривыделителями были 1040 (82,6%, 95% ДИ80,5%-84,7%) из 1259 пациентов. Наибольший процент бактериовыделителейвстречался в группах ШЛУ - 297 чел.
(95,5% ДИ: 93,0% - 97,3%), Поли ЛУ –97 чел. (90,7% ДИ: 84,6% - 94,8%) и МЛУ – 416 чел. (85,1% ДИ: 81,8% 87,9%),при этом в группе с сохранённой чувствительностью имонорезистентностью на момент операции процент бактериовыделителейнаходился в пределах 64,0%-65,9%. Интересным является и тот факт, чтоблагодаря микробиологическому исследованию операционного материалаудалось установить лекарственную устойчивость МБТ той части больных, укоторых до операции при микробиологическом исследовании мокроты этоне удавалось сделать: ЛЧ – в 58,4%, МоноЛУ – 48,4%, МЛУ – 36,2%, ПолиЛУ-28,0%, ШЛУ – 10,3% случаев.Примером важности дополнительной возможности уточнить ЛУ пооперационному материалу может служить следующее наблюдение.Пациентка А , 26 лет, 7.10.13.
поступила в УКБ Фтизиопульмонологии1 МГМУ им.И.М.Сеченова.Из анамнеза известно, что в мае 2013г при профосмотре нафлюорографии были выявлены туберкулемы верхней доли левого легкого,получала лечение ПТП первого ряда (H,R,Z,E) в ПТД по месту жительства втечение 6 месяцев без существенной рентгенологической динамики.В анализах мокроты до операции при многократных исследованияхметодом ЛЮМ МБТ (-). Данные о лекарственной устойчивости известны небыли, в связи с отсутствием бактериовыделения в анализах мокроты. Впроцессе лечения отмечались явления лекарственного гепатита.По данным обзорной РГ ОГК (Рис. 23 а) + КТ ОГК в S1-2,3 (Рис.23 б) на момент поступления определяется несколько туберкулем до 4 см вдиаметре с очагами вокруг.81абРисунок 23 а - обзорная РГ ОГК в прямой проекции пациентки А. дооперации, 23 б - компьютерная томограмма грудной клетки больной . дооперации, в верхней доле левого легкого – несколько туберкулем и очагиотсева.10.10.2013 была выполнена операция: ВАТС резекция S1-2 и частиS3 левого легкого.
(Хирург: Гиллер Д.Б. Время операции - 1 час 55 мин.Кровопотеря - 20 мл. Гемотрансфузий не было).Боковая миниторакотомия в 5 м/р слева (5 см). Во 2 м/рустановлен торакопорт, через который введена оптика. Плевральнаяполость заращена в проекции купола. Легкое выделено до корня. В S1-2,3пальпируется несколько туберкулом до 3 см в диаметре с очагами вокруг. ВS4-5 несколько мелких очагов. Междолевая остро разделена.
Выделены,перевязаны и пересечены А 1-2, Б 1-2. На основание S1-2, часть S3 наложенаппарат СОМИ-80 в пределах здоровых тканей, прошит, препарат удален.Механический шов укреплен атравматическими. Два дренажа. Послойношвы на рану, кожа косметически.В удаленном препарате на разрезе туберкулемы с распадом до 4 смв диаметреи очаги вокруг (Рис. 24). Гистологическое заключение:Туберкулемы в фазе прогрессирования.82Рисунок 24. Удаленные S1-2,часть S3 левого легкого больной А., на разрезетуберкулемы, наибольшая - до 4 см в диаметре, и очагиПри микробиологическом исследовании операционного материала(содержимое туберкулемы) методом ПЦР с использованием TB-Биочиповчерез два дня после операции впервые была выявлена множественнаялекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину, из этого жеобразцаметодомBАCTECMGIT-960определенамножественнаялекарственная устойчивость к изониазиду, рифампицину, стрептомицину,этамбутолу и канамицину.
В результате полученных благодаря операцииданных произведена смена I режима химиотерапии на IV режим (до этого 6месяцев пациентка получала ПТП 1 ряда в связи с отсутствием данных олекарственной устойчивости – МБТ(-) в мокроте). Продолжено лечение посхеме: левофлоксацин - 750 мг/сут, пиразинамид – 1,5/сут, протионамид0,75/сут, теризидон-0,5/сут, ПАСК – 9,0/сут.Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажиудалены на третьи сутки после операции. При рентгеноконтроле через 2неделиоперированноелегкоерасправленополностью,очагово-инфильтративных и деструктивных изменений не выявлено (Рис.
25 а).83Заживление раны первичным натяжением (Рис. 25 б). В анализах мокроты вп\о периоде методом ЛЮМ МБТ(-).абРисунок 25 а - обзорная РГ ОГК в прямой проекции пациентки А. через 2недели после операции, 25 б – внешний вид и послеоперационный рубецбольной через 3 недели после операции.Через 3 недели после операции пациентка в удовлетворительномсотоянии была выписана для продолжения лечения в ПТД по местужительства.Приконтрольномобследованиичерез5лет(12.10.18.)-самочувствие пациентки хорошее. Обострений не было. Снята с учета.Инвалидность сняли через год после операции.
Родила ребенка. Работет.Вышеуказанныйклиническийпримеробосновываетпользухирургического метода не только как метода лечения, но и как методадиагностики лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза изоперационного материала, при невозможности получения этих данных измокроты, в следствие отсутствия бактериовыделения. Пациентка, не имеяданных о ЛУ МБТ, получала 6 месяцев лечение препаратами, к которым унеебылаустойчивость,лекарственногогепатитасразвитиемипобочныхпрогрессированиемреакций(поввидеданным84гистологического исследования) туберкулезного процесса на фоне «слепой»неадекватной терапии.Режимы химиотерапии, которые получали больные до поступления внашу клинику, представлены в таблице 12 и на рисунке 26.Таблица 12.
Режимы химиотерапии до поступления в УКБ ФПРежимы ХТ1.Стандартные:ШЛУ МЛУ ПолиЛУ МоноЛУЛЧ ИТОГОа.ч.(%) а.ч.(%) а.ч.(%)а.ч.(%) а.ч.(%) а.ч.(%)263417(84,6%) (85,3%)IIIIIIIV18(5,8%)-104(21,3%)-14(4,5%)-73(14,9%)240(49,1%)-231(74,3%)48722.Индивидуальный(15,4%) (14,7%)311489Всего пациентовV10571(98,1%)(73,2%)(80,4%) (84,3%)-36(37,1%)-118276(46,3%) (21,9%)75(6,0%)87239(34,1%) (19,0%)240(19,1%)231(18,3%)50198(19,6%) (15,7%)255125975(70,1%)30(28,0%)-35(36,1%)---2(1,9%)10726(26,8%)972051061Рисунок 26. Распределение пациентов по режиму ХТ в зависимости отустойчивости возбудителя85В таблице 12 обращает на себя внимание то, что часть больных с ШЛУи МЛУ туберкулёзом до поступления в стационар получали химиотерапиюпо I и III режиму, а не по IV и V режиму, указанному в приказе № 951 МЗ РФдля больных с широкой и множественной лекарственной устойчивостью.Этот факт был связан с тем, что у 32(10,3%) пациентов из группы МЛУ и177(36,2%) из группы ШЛУ данные о ЛУ МБТ при исследовании мокроты допоступления в УКБ ФП, получены не были.
Кроме того, 48 чел. (15,4%) изМЛУ группы и 72 чел. (14,7%) из ШЛУ группы получали индивидуальныйрежим ХТ, при формировании которого встречались такие проблемы, какнедостаточное обеспечение необходимыми ПТП резерва ПТД по местужительства, явления непереносимости ПТП. В случаях 177(36,2%) у больныхШЛУ и в 32(10,3%) случаях у больных МЛУ факт наличия ЛУ установлентолькоприисследованииоперационногоматериала.Данныепонепереносимости отдельных ПТП представлены в таблице 13 и рисунке 27.Таблица 13. Частота непереносимости отдельных ПТППТПШЛУМЛУПолиЛУ МоноЛУЛЧВСЕГОHа.ч.(%)4(1,3%)а.ч.(%)84(17,2%)а.ч.(%)1(0,9%)а.ч.(%)1(1,0%)а.ч.(%)45(17,6%) 135(10,7%)R84(27,0%)96(19,6%)25(23,4%)24(24,7%)30(11,8%) 259(20,6%)Z38(12,2%)66(13,5%)7(6,5%)10(10,3%)21(8,2%) 142(11,3%)E10(3,2%)13(2,7%)5(4,7%)10(10,3%)14(5,5%)52(4,1%)S2(0,6%)1(0,2%)3(2,8%)1(1,0%)1(0,4%)8(0,6%)К20 (6,4%)9(1,8%)3(2,8%)2(2,1%)6(2,3%)40(3,2%)A12(3,9%)7(1,4%)2(1,9%)1(1,0%)6(2,3%)28(2,2%)Cap36(11,6%)9(1,8%)Fg10(3,2%)7(1,4%)1(0,9%)1(1,0%)6(2,3%)25(2,0%)Pt18(5,8%)10(2,0%)5(4,7%)1(1,0%)3(1,2%)37(2,9%)Pas20(6,4%)9(1,8%)2(1,9%)1(1,0%)6(2,3%)38(3,0%)Cs8(2,6%)4(0,8%)1(0,9%)Linezolid1(0,3%)Bedaquillin1(0,3%)1(0,2%)Всего больных 236(75,9%) 289(59,1%)с непереносимостью ПТП---45(3,6%)--13(1,0%)---1(0,08%)---2(0,2%)52(48,6%)49(50,5%)80(31,4%) 706 (56,1%)86Рисунок 27.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
