Диссертация (1139475), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Мировая статистика такжепоказывает невысокую эфективность лечения МЛУ/ШЛУ туберкулеза. По42данным когорты 2013 г., полученным из 130 стран, успешно завершили курслечениятолько 52%больных МЛУ - туберкулезом и 28% - с ШЛУ -туберкулезом [25]. В 2014 году по данным ВОЗ глобальный показательуспешного лечения МЛУ туберкулеза не превысил 54%, а эффективностьлеченияШЛУ–туберкулезаневышлазапределы30%[512].Предшествующие надежды и планы ВОЗ получить к 2015 году мировыепоказатели эфективного лечения МЛУ туберкулеза порядка 75-90% неоправдались. По современной оценке ситуации экспертами ВОЗ в случаеналичия у больного МЛУ МБТ риск умереть от туберкулеза составляет неменее 40%.В таблице 3, рисунках 1 и 2, приведенных ниже, представлен метаанализ по результатам лечения МЛУ/ШЛУ туберкулеза, основанный наданных из 47 публикаций.
К сожалению, в настоящее время отсутствуютданные, включающие рандомизированные многоцентровые исследования снепосредственными и отдалёнными результатами консервативного леченияпациентов, страдающих МЛУ/ШЛУ туберкулёзом органов дыхания. Такжесущественным недостатком является и то, что в подавляющем большинствезарубежных публикаций по результатам терапевтического лечения авторы вкачестве оценочного критерия эффективности указывают только уровеньабацилирования больных, а частоту ликвидации каверн не учитывают вовсе[383].
Ещё одним недостатком почти всех публикаций является отсутствие вних сведений о том, включены ли в работу оперированные больные, инасколько хирургическое лечение повлияло на итоговую эффективность. Порезультатам мета - анализа средняя непосредственная эффективностьпротивотуберкулёзной терапии, включающей современные препараты ирежимы по критериям ВОЗ у пациентов с МЛУ туберкулезом составила58,3%. Эксперты ВОЗ считают, что для успешного в эпидемиологическомплане решения проблемы МЛУ и ШЛУ туберкулеза необходимо добиватьсяизлечения не менее 75% МЛУ и ШЛУ – туберкулеза [513].43Таблица 3.
Результаты химиотерапии МЛУ туберкулеза органов дыханияАвторы, страна, год публикацииMeressa D. , Эфиопия,2015г. [396]Kempker R. ., Грузия, 2015г. [365]Gegia M., Грузия, 2012г. [365]Miller А., Россия, 2012г. [398]Kwak N., Южная Корея, 2015г. [379]Leimane V., Латвия, 2005г. [385]Loveday M., ЮАР, 2015г. [388]Seddon J., ЮАР, 2012г. [450]Duraisamy K., Индия, 2014г. [319]Dheda K., ЮАР, 2010г. [310]Kvasnovsky C., ЮАР, 2011г. [378]Shan N., США, 2008г. [453]Elliot E., Южная Африка, 2014г.
[321]Kuaban C., Камерун, 2015г. [372]Brust J., ЮАР, 2010г. [293]Van Altena R., Нидерланды, 2015г. [489]O’Donnel M., ЮАР, 2009г. [416]Oladimedji O., Нигерия, 2014г. [419]Hicks R., ЮАР, 2014г. [348]Ahmad N., Пакистан, 2015г. [266]Phuong N., Вьетнам, 2016г. [431]Akshata J., Индия, 2016г. [268]Кuksa L. Латвия, 2014г.
[373]Eker В., Германия, 2008г. [320]Cox Н., Узбекистан, 2007г. [306]Cegielski J., 2016г. [298]Bendayan D., Израиль, 2011г. [281]Park М., США, 1996г. [426]Farley J., ЮАР, 2011г. [324]Satti Н., ЮАР, 2012г. [446]Dolgusev O., Молдова, 2014г. [312]Khaliaukin А., Беларусь, 2014г. [366]Kurbatova E., 2012г. [374]Oliveira О., Португалия, 2013г[420]Franke М., Перу, 2008г[329]Lalor М., Узбекистан, 2013г[381]Gandhi N., ЮАР, 2012г[335]Tang S., Китай, 2013г[477]Jeon D., Южная Корея, 2009г[362]Pazarli Р., Турция, 2013г[427]Jain К., Индия, 2014г[359]Charles М., Гаити, 2014г[302]Shin S., Россия, 2006г[456]Marais Е.., ЮАР, 2014г[390]Van Der Walt М., ЮАР, 2016г[490]Gler М., Филиппины, 2013г[340]Chung-Delgado К., Перу, 2014г[304]*ПоЧислобольных612141380407123204154911117917420683272150120911360162841961380691331848712441351737571342734391768364671710262586176103130110244324671439201из нихс ШЛУа.ч.
(%)н/д9(6)н/д20(5)26(21)н/дн/д5(5)н/д174(100)206(100)83(100)27(10)н/дн/д4(4)60(100)н/д6(7)н/дн/д2(3)133(100)7(4)н/дн/д11(8)н/дн/дн/дн/дн/д57(3)107(29)н/дн/д139(53)169 (29)176(100)н/дн/дн/дн/дн/дн/дн/дн/диз них сВИЧ-инф.а.ч. (%)133(21)6(4)5(10)н/дн/д1(0,5)1104(71)43(39)1(0,6)82(47)108(52)31(37)93(34)30(20)362(30)14(12)43(72)28(17)64(76)н/д53(4)3(4)16(12)7(4)н/д159(13)8(6)90(52)287(38)94(70)39(14)67(15)27(1,5)108(30)н/дн/д200(76)н/дн/дн/дн/д27(25)н/д203(58)393(59)н/д10(5)УспешноеНеблаголечение*приятныйа.ч. (%)исход а.ч. (%)481(79)95(15)79(50)н/д201(53)179(47)247(61)160(39)103(83)18(15)135(66)69(34)866(56)661(43)82(74)14(13)112(63)66(37)н/д62(36)н/д95(46)33(40)26(31)113(42)155(57)н/дн/д526(44)683(56)89(79)17(15)н/д31(52)н/д24(15)66(79)18(21)136(69)45(23)1008(73)196(41)33(48)34(49)70(53)63(47)109(59)17(9)54(62)33(38)722(58)483(39)70(52)62(46)н/д100(58)348(46)409(54)83(62)48(36)122(45)95(35)148(33)234(53)1156(65)559(32)226(62)138(38)н/д67(10)438(62)272(38)н/д189(72)240(41)334(57)28(16)114(65)89(86)14(14)58(45)72(55)43(39)15(14)188(77)56(23)158(45)166(47)404(60)234(35)310(71)129(29)155(77)46(23)критериям ВОЗ: завершеннный курс лечения МЛУ/ШЛУ туберкулёза с ≥5 отрицательнымирезультатами посева на МБТ в течение последних 12 месяцев лечения; в качестве альтернативы можетиспользоваться критерий, когда пациент может иметь один положительный посев, за которым следуют покрайней мере 3 отрицательных посева, разделенные 30-дневным интервалом без клинического ухудшения.44Рисунок 1.
Доля пациентов с успешным лечениемРисунок 2. Доля пациентов с неблагоприятным исходом45При поиске связей между показателями, приведенными в таблице № 3,была выявлены две статистически значимые отрицательные корреляции:доли пациентов с ШЛУ и доли пациентов с успешным лечением(коэффициент корреляции r=-0,59, р=0,016) и доли пациентов с успешнымлечением и летальности (r=-0,767, р<0,001).Таким образом, мы находимся в условиях, когда общемировойтенденциейявляетсяснижениеэффективностиантибактериальныхпрепаратов и единственным путем решения проблемы лечения подобныхбольных является сочетание терапевтических и хирургических методов.Еще в 50-х годах 20-го века Н.Г.
Стойко писал: Можно без преувеличениясказать, что нет почти ни одной формы туберкулеза, при которой не моглибы быть с пользой применены те или иные хирургические вмешательства.1.5 Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулезалегкихПервые попытки применения хирургии у тяжелобольных туберкулезомпоявились еще в 1726г., когда английский хирург E. Barry в двух случаяхпроизвел вскрытие каверны, но не получил удовлетворительных результатов.Через 43 года Шарп применил кавернотомию в одном случае, но также безблагоприятного результата.Первая успешная операция – кавернотомия была выполнена лишь в1844г.
Hastings J и Storks R [344]. Однако, понимание того факта, чтопациенты с прогрессирующими формами туберкулеза легких могут бытьизлечимыми, пришло вместе с возникновением таких способов лечения, какколлапсотерапия и торакопластика.В 1711 году в Лондоне вышла в свет книга E. Gilchrist «The Use of SeaVoyage in Medicine and Particularly in a Comsumption with Observations on that46Disease» [338], в которой автор предлагал достигать полного покоя больномулёгкомудостаточноагрессивнымспособом-путёмторакотомии.Альтернативный способ временного выключения больного лёгкого из актадыхания, путём введения воздуха в плевральную полость - наложенияпневмоторакса описал библиотекарь парижского университета E.C.Bourry(1737-1823), который переводил книгу E.
Gilchrist для французских врачей.Болееразвёрнутоенаучноеобоснованиекприменениюколлапсотерапии у больных туберкулёзом лёгких появилось в 1820 году,когда английский врач – терапевт Джеймс Карсон заложил фундаментальныеосновы этого направления, а в дальнейшем показал в экспериментах наживотных, что спадение лёгкого, возникающее при введении воздуха вплевральную полость, способствует заживлению в нём туберкулезныхизменений [360]. Карсон писал о том, что стенки полости (каверны) в легкомне имеют тенденцию к сближению и дальнейшему заживлению не потому,что между ними есть определенное расстояние, а потому, что мощнаяэластическая тяга и растяжение окружающей каверну легочной тканипрепятствует этому. Кроме того, он считал, что при легочном кровотечении(в случае если оно не фатальное профузное) спадение пораженного легкогобудетспособствоватьостановкекровотечения,подобнотому,какпрекращаются маточные кровотечения при сокращении матки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
