Диссертация (1139475), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Особые возможности вданном случае открывают такие методы ускоренной диагностики, какВАСТЕС [56] и молекулярно-генетические микрочиповые технологии [26].Еще в 2002 году F. Drobniewski и соавт., анализируя летальные исходыу терапевтических больных МЛУ туберкулезом, привели в качестве одногоиз факторов риска смертности невозможность получения результатовмикробиологического исследования в течение 30 дней или назначения трех иболее препаратов, к которым сохранена чувствительность [317].Последнееускоренныхположениеметодовещераздиагностикиподтверждаетмножественнойнеобходимостьлекарственнойустойчивости (ВАСТЕС, молекулярно-генетических методов: ПЦР в режимереального времени - Xpert MTB/RIF и ПЦР-ТБ биочипов) в том числерезекционного материала (учитывая возможность скрытой лекарственнойрезистентности) для максимально ранней коррекции химиотерапии с учетомчувствительностидвусторонний,кранняяПТП.Учитывая,коррекциячторежимазачастуюФКТхимиотерапииупроцессбольныхлекарственно – устойчивым туберкулезом с выраженными специфическими67изменениями в контрлатеральном легком способствует их рассасыванию иуплотнению [11, 19, 22, 38, 62, 69, 70, 81, 82, 85, 88, 95, 97, 103, 106, 107, 113,120, 130, 132, 134, 135, 139, 143, 177, 186, 213, 223, 279, 316, 380].РЕЗЮМЕ:Анализ литературы показывает высокую частоту распространенияМЛУ/ШЛУтуберкулеза.Ведущимипричинамисложившейсяэпидемиологически опасной ситуации являются неадекватная химиотерапия,поздняя диагностика лекарственной устойчивости МБТ и отсутствиесвоевременнопроведенногохирургическоголечения.Повышениеэффективности лечения больных с множественно- и широко-лекарственноустойчивым туберкулезом – одна из проблем современной фтизиатрии,которая может быть решена широким применением хирургических методов.Отсутствие единого подхода к определению показаний и сроковпроведения операций при МЛУ/ШЛУ туберкулезе диктует необходимость ихуточнения.Учитываявысокийрискразвитияпослеоперационныхосложнений, возможность развития рецидива туберкулеза, у больных смножественнойнеобходимостьлекарственнойвыявленияустойчивостьюистиннойМБТ,лекарственнойоперационного материала и своевременной коррекциисуществуетустойчивостиизхимиотерапии вближайшем послеоперационном периоде.
Также существует необходимостьдифференцированногоуточнениядлительностиихарактерапослеоперационной терапии у этой категории больных.Изучениюдиссертации.этихвопросовпосвященыпоследующиеглавы68Глава IIХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯМатериалом для исследования послужили 1259 больных, которымбыли выполнены хирургические вмешательства по поводу деструктивноготуберкулеза органов дыхания в туберкулезном легочно-хирургическомотделении УКБ «Фтизиопульмонологии» Первого МГМУ им. М.И.
Сеченовав период с 2011 по 2017 год. Согласно установленной лекарственнойчувствительности и задачам исследования, наблюдавшиеся нами больныебыли разделены на пять группы:I.ШЛУ- 311 чел. (24,7%), у которых выявлена широкая лекарственнаяустойчивость микобактерий к противотуберкулезным препаратам;II. МЛУ - 489 чел. (38,8%), у которых выявлена множественнаялекарственная устойчивость;III. ПолиЛУ – 107 чел. (8,5%) с лекарственной устойчивостью к двум иболее противотуберкулезным препаратам, за исключением одновременногосочетания изониазида и рифампицина;IV. МоноЛУ – 97 чел. (7,7%) с монорезистентностью только к одному ПТП;V.
ЛЧ– 255 чел. (20,2%) с сохраненной лекарственной чувствительностью кпротивотуберкулёзным препаратам.Для более объективной оценки результатов исследования, внутрикаждой из вышеперечисленных групп были выделены по три подгруппы, взависимости от радикальности выполненной операции – это радикальные,уловно - радикальные и паллиативные вмешательства:- радикальные (613 больных), когда после резекции легких ни на КТ,ни пальпаторно не оставалось туберкулезных изменений в легких, плевре иВГЛУ.- условно-радикальные (575 больных), когда в оперированном иликонтрлатеральном легком оставались очаги или туберкулемы без распада.
Кусловно - радикальным отнесены и те случаи, когда у пациента сохранилась69каверна на момент выписки под лечебной торакопластикой, посколькутенденция к заживлению каверны после торакопластики сохраняется до 6месяцев.- паллиативные (71 пациент), когда при двустороннем кавернозномтуберкулезе из-за отказа больного или низких функциональных резервовудалось провести хирургическое лечение только на 1 стороне или приналичии жизнеугрожающих осложнений, выполнялись операции по ихликвидации без удаления деструктивного процесса в легких.Группировка по степени радикальности представлена в таблице 7.Таблица 7.
Группировка больных по степени радикальности операцийРадикальныеУсловно ПаллиативныерадикальныеВсегоШЛУМЛУПолиЛУ МоноЛУЛЧИТОГОЧислобольных80(25,7%)193(62,1%)38(12,2%)311(100%)Числобольных241(49,3%)228(46,6%)20(4,1%)489(100%)Числобольных53(49,5%)47(44,0%)7(6,5%)107(100%)Числобольных64(86,0%)32(33,0%)1(1,0%)97(100%)Числобольных175(68,6%)75(29,4%)5(2,0%)255(100%)Числобольных613(48,7%)575(45,7%)71(5,6%)1259(100%)70Рисунок.
11. Распределение пациентов по радикальности операций взависимости от степени устойчивости возбудителяИз таблицы 7 и рисунка 11 видно, что чем более устойчив возбудитель,тем реже удается выполнить радикальные операции.ЛЧМоно ПолиМЛУ ШЛУЛУЛУГруппыбольныхТаблица 8. Возрастно-половая характеристика оперированных больныхВозраст (годы)до 18ач %18-29ач30-39Пол40-4950 истаршеач%мжач %174 56,0 137 44,0ач%ач%8427,05216,73511,237 7,6 171 35,0 143 29,27415,16413,1 274 56,0 215 44,065,6 2624,32523,43028,02018,756 52,3 51 47,744,1 2424,72323,72828,91818,651 52,6 46 47,423 9,0 7730,28031,43513,74015,7 135 53,0 120 47,0%16 5,1 124 40,0ач%71Из таблицы 8 видно, что сравниваемые группы были практическисопоставимы по возрастно-половому составу.
В обеих группах, в основном,преобладали пациенты в возрасте от 30 до 49 лет, а по половому составумужчин было больше, чем женщин. Всего было оперировано 1259 пациентовв возасте от 16 до 88 лет. Средний возраст оперированных составил 37 лет.Данныепораспределениюбольныхпоклиническимформамзаболевания на момент поступления в клинику представлены в таблице 9 ина рисунках 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20).Таблица 9.
Клинические формы туберкулеза при поступлении в клиникуФормытуберкулезаФибрознокавернозныйтуберкулезКавернозныйтуберкулезКазеознаяпневмонияТуберкулемыс распадомТуберкулезнаяэмпиемаШЛУМЛУа.ч.(%)259а.ч.(%)285ПолиЛУ МоноЛУа.ч.(%)56Рак+ТуберкулезВсегоВсегоа.ч.(%)100а.ч.(%)741(83,3%) (58,3%) (52,3%) (42,3%) (39,2%) (58,9%)11488932108(3,5%)(9,8%)(7,5%)(9,3%)(12,5%)(8,6%)6152932(2,0%)(3,1%)(1,9%)-(3,5%)(2,5%)27127364091321(8,7%)(26,0%) (33,6%) (41,2%) (35,7%) (25,5%)58341434(1,5%)(1,6%)(2,8%)(4,1%)(5,5%)(2,7%)27145Цирротическийтуберкулеза.ч.(%)41ЛЧ-(1,0%)-(2,1%)(2,7%)(1,1%)312129(1,0%)(0,2%)(1,9%)(1,0%)(0,8%)(0,7%)311489107972551259(100%)72Рисунок 12.
Распределение пациентов по клиническим формам туберкулезапри поступленииРисунок 13. Распределение пациентов по клиническим формам туберкулезапри поступлении в зависимости от устойчивости туберкулеза73Рисунок. 14. Доля пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезомРисунок 15. Доля пациентов с кавернозным туберкулезом74Рисунок 16. Доля пациентов с казеозной пневмониейРисунок 17. Доля пациентов с туберкулемами с распадом75Рисунок 18. Доля пациентов с туберкулезной эмпиемойРисунок 19.
Доля пациентов с цирротическим туберкулезом76Рисунок 20. Доля пациентов с сочетанием рак+туберкулезТолько для редкого варианта рак+туберкулез различия в частоте вгруппах с разными степенями устойчивости недостоверны, для всехостальных клинических форм имеются высоко достоверные различия.Во всех группах преобладали больные с фиброзно-кавернознымтуберкулезом легких (741 чел. – 58,9%, 95% ДИ: 56,1%-61,6%), при этомсамый большой процент пациентов с ФКТ наблюдался в группе с широкой имножественной лекарственной устойчивостью – 259 чел.
(83,3% ДИ: 79,0% 87,0%) и 285 чел. (58,3% ДИ: 54,0% - 62,5%), соответственно, а относительнонаименьшийпроцент-вгруппессохраненнойлекарственнойчувствительностью – 100 чел. (39,2% ДИ: 33,6% - 45,1%). Туберкулемылегких с распадом, напротив, реже встречались в группе с ШЛУ – 27 чел.(8,7% ДИ: 6,1% - 12,0%) и МЛУ – 127 чел. (26,0% ДИ: 22,3% - 29,9%), посравнению с другими группами (ЛЧ – 91 чел.
(35,7% ДИ: 30,2% - 41,5%),МоноЛУ- 40 чел. (41,2% ДИ: 32,3% - 50,7%), ПолиЛУ-36 чел. (33,6% ДИ:7725,6% - 42,5%). Такая форма, как цирротический туберкулез легких, совсемне встречалась в группах у больных с ШЛУ и ПолиЛУ, в остальных группахнаходилась в пределах от 1,0% до 2,7%. Казеозная пневмония встречалась вовсех группах, за исключением МоноЛУ (ШЛУ – 6 чел. (1,9% ДИ: 0,9% 3,7%), МЛУ – 15 чел. (3,1% ДИ: 1,9% - 4,8%), ПолиЛУ – 2 чел. (1,9% ДИ:0,6% - 5,1%), ЛЧ – 9 чел. (3,5% ДИ: 1,9% - 6,1%). Туберкулезная эмпиемавыявлялась во всех группах без исключения с частотой от 1,5% до 5,5%.Обращает на себя внимание то, что во всех группах встречались пациенты ссочетанием рака легких и туберкулеза (всего 9 человек), получавшие ранеелечениеу фтизиатрапоповоду туберкулезалегких,сочетаниесонкопроцессом у них было верифицировано только в нашей клинике.Данные о длительности заболевания у наших больных представлены вследующей таблице 10 и на рисунке 21.Таблица 10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
