Диссертация (1139475), страница 4
Текст из файла (страница 4)
V., РФ, Москва, 2008г. [492]94,0Власова Н.А., Архангельск, 2010г. [32]90,0Филинюк О.В., РФ, 2011 г. [221]85,6Кривонос П.С., Беларусь, 2011г. [118]Bloss E., Латвия, 2010г. [288]21,379,0Sagwa E., Намибия, 2012г [444]45,1Гельберг И.С., Беларусь, 2013г. [41]82,1Алгамамбетова А.С., Казахстан, 2014г. [4]Лепшина С.М., Украина, 2014г. [123]38,018,3Bhushan В., Индия, 2014г. [284]Павлова М.В., РФ, Санкт-Петербург, 2015г. [163]Avong Y., Нигерия, 2015г. [277]81,233,644,0Сафарян М.Д., Геворкян А.П., Армения, 2015г.
[188]Wu S., Китай, 2016г. [518]82,757,3Ташпулатова Ф. К., Узбекистан, 2016г. [212]Токтогонова А.А., 2017г. [216]68,798,420Всвоюочередь,противотуберкулезныеполноценногоразвитиепрепаратыкурсапобочныхсоздаетхимиотерапии,ареакцийугрозудляперерывынапроведениявприемепротивотуберкулезных препаратов приводят к снижению эффективностилечения больных туберкулезом и дальнейшему нарастанию степенирезистентности.1.2 Механизмы развития лекарственной устойчивости микобактерийтуберкулезаВ микробиологии трактовка ЛУ основана на популяционном подходе, иопределяется как свойство отдельных изолятов, штаммов, субпопуляцийрасти и размножаться при концентрациях АБП, которые в стандартныхусловиях постановки теста подавляют основную часть популяции, аколичественной характеристикой ЛУ служит МИК препарата.
Развитиемолекулярнойгенетикиоткрыловозможностидляизучениягеновмикобактерии туберкулеза, контролирующих лекарственную резистентностьи механизмы ее развития. В царстве бактерий пусковым моментом дляформирования лекарственной устойчивости является изменения геномабактериальной клетки. Это происходит в результате спонтанных мутаций всобственном генетическом материале или путем приобретения бактериейновойгенетическойинформациипосредствомпереносамобильныхдетерминант лекарственной устойчивости – плазмид и транспозонов.Мутации приводят к модификации молекул, участвующих в биохимическихпроцессах взаимодействия антибактериальных препартатов с микробнойклеткой, в результате чего эффект препарата блокируется [190].Все известные на сегодняшний день биохимические механизмыантибиотикорезистентности можно подразделить на шесть групп [503, 358].1.
Модификация структуры чувствительных к действию антибиотиковмишеней. Структура мишеней действия АБП подвержена изменчивости в21результате спонтанных мутаций в кодирующих их генах или иныхгенетических событий. Часть таких изменений может привести к снижению(или утрате) способности мишени связываться с АБП. Например, изменениеструктурыбактериальныхгиразврезультатемутацийопосредуетрезистентность к хинолонам, РНК-синтетаз-резистентность к рифампицину,пенициллинсвязывающихбелков–кбета-лактамам,рибосом–каминогликозидам и макролидам2.
Энзиматическая инактивация АБП. Ферменты, опосредующиерезистентность, могут разрушать активный центр препаратов (β-лактамазы)или вызывать их модификации, приводящие к утрате биологическойактивности (таким путем инактивируются аминогликозиды, макролиды,левомицетин,клиндамицин).Такиемеханизмыинактивации(ферментативного разрушения или модификации) существовали у бактерий,продуцирующих антибиотики, задолго до начала использования этихвеществ в качестве медицинских препаратов. Вероятнее всего, онивыполнялифункцииантибиотика.Взащитыбактерии-продуцентапоследующемдетерминантыотсобственногорезистентностираспространились среди возбудителей инфекционных болезней у человека.
Вотличиеотантибиотиков,имеющихприродноепроисхождение,химиотерапевтические препараты микробной клеткой, как правило, неинактивируются.3. Активное выведение АБП из микробной клетки (эффлюкс).Известны, как минимум, четыре больших семейства транспортных систем,обеспечивающих активное выведение экзогенных веществ (в том числе иАБП) из бактериальной клетки. «Базовая» активность этих систем во многомопределяет уровень природной чувствительности бактерий к АБП.
Приактивациивыведениярезистентности.отмечаютформированиеприобретенной224. Снижение проницаемости микробной стенки. Этот механизмраспространен, в основном, среди грамотрицательных бактерий, обладающихвнешней мембраной и является наименее специфичным в отношении АБПразных групп (одна из причин формирования полирезистентных штаммов).Транспорт гидрофильных АБП внутрь микробной клетки осуществляетсячерез пориновые каналы. Эффективность транспорта (как и эффективностьэффлюкса) определяет уровень природной чувствительности бактерий кАБП.
При нарушении структуры пориновых каналов или их утратеэффективность транспорта АБП резко снижается, что проявляется вформировании устойчивости к нескольким классам препаратов.5. Защита мишени. Защита мишени относится к наименее изученныммеханизмамантибиотикорезистентности.Установлено,чтобактерииспособны синтезировать белки, предотвращающие связывание АБП смишенью, причем известно, что указанные белки связываются не с АБП, а смишенью действия и каким-то образом модифицируют ее. Ранее этотмеханизм был известен только для тетрациклинов, однако сравнительнонедавно он был описан и для хинолонов.Современные технологии молекулярно-генетических исследований,осуществление полногеномного секвенирования M. tuberculosis позволяюткартировать мутации, связанные с устойчивостью ко всем известным ПТП.По последним данным насчитывается 65 генов, ассоциированных с ЛУ M.tuberculosis к основным и резервным ПТП, а также к препаратам,находящимся в I–III фазах клинических испытаний [272, 328, 354, 503, 530].Все эти гены имеют хромосомную локализацию.Горизонтальный перенос генов посредством плазмид и транспозонов,являющийсяосновныммеханизмомраспространенияантибиотикорезистентности среди многих других видов микроорганизмов,для микобактерий нехарактерен.
Доминирующим путем формированияпопуляционной устойчивости M. tuberculosis считается селекция мутантных23особей, главным образом вследствие неадекватного лечения [530]. Чащевсего такая ситуация связана с отсутствием лабораторных данных поантибиотикорезистентности,атакжеперебоямисоснабжениемпротивотуберкулезными препаратами и низкой приверженностью пациентовк лечению.
Еще более усугубляет проблему то, что сформировавшиеся впроцессе лечения антибиотикорезистентные штаммы, способны далеераспространятся в популяции; в этом случае пациенты изначальноинфицируются ЛУ туберкулезом.Поданнымразныхавторов,винтактноймикобактериальнойпопуляции число клеток со спонтанными мутациями, детерминирущим ЛУ кразличным ПТП, находится в соотношении от 1х102–104 (к Z) до 1х107–109 (кR), к Fq –1х105-106 [219, 218, 226]. Число МБТ в очагах специфическоговоспаления составляет: 104–107 - в инфильтратах легочной ткани, 107–109 – вполостях распада, 104–106 – в лимфоузлах и других внелегочных очагах [400],что подразумевает присутствие ≈ от 10 до 10 000 резистентных клетоквозбудителя практически в любом очаге ТБ поражения.
При воздействииПТП чувствительная часть популяции подавляется, тогда, как устойчивыеособисохраняютжизнеспособностьиразмножаются.Приэтоммикобактериальная популяция в очаге поражения проходит циклы «паденияи подъема», в результате чего устойчивые особи становятся доминирующимив количественном отношении. Генетические детерминанты устойчивостизакрепляются в последующих генерациях, формируется изолят (штамм) срезистентным гено- и фенотипом [301, 401, 437, 438].Благодаря достижениям современной микробиологии и генетикимехаизмыразвитиялекарственнойустойчивостикотдельнымпротивотуберкулезным препаратам хорошо изучены.Устойчивость к изониазидуОколо 60-70% устойчивых к изониазиду штаммов M.
tuberculosis являютсямутантами по гену katG, кодирующим каталазу-пероксидазу - активатор24лекарства, в позиции S315T [290, 529]. Кроме того, устойчивость кизониазиду проявляется в результате мутаций в гене inhA, продукт которогоучаствует в биосинтезе миколовой кислоты [501], как в структурной, так и впромоторной области гена inhA [382], а также в гене бета-кетоацил-ACPсинтетазы KasA, участвующей в элонгации жирных кислот.
Ее инактивацияприводит к накоплению предшественников насыщенных жирных кислот[394].Устойчивость к рифампицинуЛекарственная устойчивость к рифампицину в основном (95% от всех RIFrизолятов) происходит в результате мутаций в определенном участке гена βсубъединицы ДНК-зависимой РНК полимеразы rpoB – рифампициновомкармане - регионе, определяющим устойчивость к рифампицину (RRDR,rifampicin-resistance determining region) [274]. Мутации устойчивости в генеrpoB влияют на функцию белка [266, 370]. Некоторые учёные считают, чтоустойчивость к рифампицину в большинстве случаев сопряжена сустойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам, особенно сустойчивостью к изониазиду, а монорезистентность к рифампицину, вотличие от монорезистентности к изониазиду, выявляется гораздо реже.Устойчивость к рифампицину при использовании молекулярных методовдиагностики они называют суррогатным маркером МЛУ ТБ [483].Устойчивость к фторхинолонамМишенямифторхинолонов являютсятопоизомеразыIIтипа.Белкитопоизомераз необходимы для реализации топологии комплекса ДНК-Белокпри репликации, транскрипции и рекомбинации, и осуществляют введениедвухцепочечныхразрывовдляраспутыванияпетельДНК[300].Бактериальные клетки, как правило, содержат два класса топоизомераз IIтипа: ДНК-гираза и топоизомераза IV, но у M.
tuberculosis существует толькоДНК-гираза, которая является единственной мишенью для фторхинолонов икодируется двумя генами gyrA и gyrB [393,395]. Чаще всего мутации25устойчивости к фторхинолонам происходят в регионе QRDR (quinoloneresistance-determining region) гена GyrA [475] и намного реже в QRDRрегионе GyrB [428].Устойчивостькаминогликозидам(стрептомицин,канамицин,амикацин) и капреомицинуСтрептомицин оказывает влияние на процесс синтеза белка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
