Диссертация (1139475), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Ежесекундно инфицируется 1 человек, в течение годаповторному инфицированию подвергается 1% населения нашей планеты, а10% из них заболевают различными формами туберкулеза.Россия не является исключением в этой печальной статистике. Нарядус Индией и Китаем наша страна относится к странам с наибольшим бременемМЛУ-туберкулеза, на долю которых в совокупности приходится почтиполовина всех случаев в мире. Как любой инфекционный процесс туберкулезимеет волнообразное течение. После 2008г. в нашей стране отмеченатенденция к снижению уровня заболеваемости и смертности по туберкулезу.Однако в плане пациентов с ЛУ формами туберкулеза, ситуация имеетобратную - отрицательную динамику, что в ближайшем будущем можетпривестикухудшениюэпидситуации.Поданнымофициальныхстатистических отчетов за последний десятилетний период доля впервыевыявленных больных туберкулезом с МЛУ МБТ в России возросла с 11,4%до 26,8%, а в ряде субъектов достигла 30% и выше [37].
Ещё катастрофичнее10выглядят данные по распространённости МЛУ среди бактериовыделителей,состоящих на учёте с туберкулёзом органов дыхания – уже более чем каждыйвторой из этих пациентов имеет МЛУ МБТ. Так, по данным Нечаевой О.Б. исоавт. (2017 г.) в 2015 году этот показатель составил 47,5%, в 2016 году – уже51,2% [151]. Данные о количестве ежегодно появляющихся больных с ШЛУМБТ, к сожалению, в этих отчетах отсутствуют.Процент инвалидизации среди больных туберкулезом остается навысоком уровне - 31,4% [253, 254]. Если учитывать тот факт, чтотуберкулезом чаще болеют лица молодого трудоспособного возраста, то присохраняющейсятенденцииувеличениямножественно-лекарственно-устойчивымколичестватуберкулёзомпациентов(курсслечениякоторых по приказу № 951 составляет не менее 18 месяцев [174]), следуетожидатьувеличениеэкономическихпотерьстранывсвязиснетрудоспособностью значительного количества граждан.
Сохраняющаясянизкая эффективность консервативного лечения больных туберкулезом сМЛУ/ШЛУ МБТ вызывает солидные экономические затраты со стороныгосударства не только в связи со значительным удлинением сроков лечения,но и в связи с включением в режимы дорогостоящих резервных препаратов.Насегодняшнийденьстоимостьлекарственногообеспеченияпротивотуберкулезными препаратами 12 месячного курса лечения (без учетамноголетних противорецидивных курсов и стационарного пребывания) длябольного МЛУ/ШЛУ туберкулезом по самым скромным подсчётамсоставляет 633254руб. - 744411 руб.
[187]. На современном этапе существуютзатруднения с обеспечением медицинских организаций дорогостоящимипротивотуберкулезными препаратами резерва в необходимом объёме.Сегодня, по данным О.Б. Нечаевой и соавт. (2017г.), на учёте с МЛУтуберкулезом органов дыхания состоит 37952 человек [151]. Затраты назакупку препаратов только на 12 месячный курс противотуберкулёзнойтерапии для МЛУ пациентов в России должны составлять сумму порядка 24-1128 миллиардов рублей (24033255808 - 28251886272 рублей), в то время как в2017 году общая сумма выделенных финансовых ресурсов нашегогосударства на закупки лекарственных препаратов и против ВИЧ, и противвирусных гепатитов и туберкулеза по данным, опубликованным в открытойпечати, в совокупности составила порядка 24,6 миллиардов рублей. Вусловияхнедофинансированияпозакупкамрезервныхпротивотуберкулёзных препаратов в целом по стране, средства, идущие надорогостоящее лечение пациента в федеральных лечебно-профилактическихучреждениях,отсутствиерискуютоказатьсяадекватногозатраченнымипродолжениявпустую,леченияпосколькупациентоввпротивотуберкулезных диспансерах по месту жительства приведёт кдальнейшему нарастанию степени и спектра лекарственной устойчивости.Эксперты ВОЗ в своей стратегии «Ликвидировать туберкулез» («EndTBStrategy») говорят о том, что надо добиться того, чтобы ни одна семья, гдеесть больные туберкулезом, не понесла вследствие этого катастрофическихрасходов (общая сумма расходов, косвенных и прямых комбинированных,понесенных во время болезни и лечения, не должна превышать порог 20% отгодового дохода семьи) [513].
В такой ситуации остро возникаетнеобходимость поиска новых путей решения проблемы повышенияэффективности лечения больных МЛУ/ШЛУ туберкулезом, ведущих ксокращению сроков лечения и финансовых затрат.На сегодняшний день не подвергается сомнению то, что основойлечения туберкулеза является химиотерапия [131, 133, 137, 138, 144, 154, 157,176, 197, 199, 406].Учитываясовременнуюактуальностьмножественно-лекарственно-устойчивогопроблемытуберкулеза,широкомыирешилиобратиться к истории самого вопроса лекарственной устойчивости.Термин “лекарственной устойчивости” был введен Эрлихом в началепрошлого столетия, описавшим данный феномен в отношении сальварсано-12устойчивых спирохет при лечении больных сифилисом [185].
Первоепрактическое значение эта проблема приобрела позднее – в период открытияи широкого применения сульфаниламидных препаратов. Однако начало эрыантибактериальной терапии мы привыкли связывать с именем АлександраФлеминга: в 1928 году в чашку для культивации бактерий, забытую на столев его лаборатории, случайно попал плесневый гриб рода Penicillium, иФлеминг обратил внимание, что колонии микроба лизируются рядом сбляшкой плесени.
Хотя, если обратиться к литературным источникам,выясняется, что до Флеминга пенициллин открывали несколько раз, правда, сменьшим успехом. За 60 лет до описываемых событий английский физиологи по совместительству офицер медицинской службы баронет сэр ДжонБардон Сандерсон в своем докладе Кабинету Министров Великобританииупоминал о грибковой плесени, подавлявшей распространение «микрозимов»(так он называл бактерии) в тканях и жидкостях живых организмов. Спустягод, вдохновленный успехами своего коллеги, Джозеф Листер — профессорклинической хирургии Эдинбургского университета — посчитал, чтоPenicillium glaucum может неплохо послужить ему в качестве антисептикапри проведении операций, и даже испробовал его на пациентке.
Пациенткавыжила, однако Листер по какой-то причине тоже, как и Джон БардонСандерсон не опубликовал результаты своего эксперимента. С тех порпенициллиум ещё не раз попадал в поле зрения учёных, систематическинаблюдавших и описывавших его способность угнетать рост бактерий. Темне менее, именно Флемингу с его настойчивостью удалось довести дело доконца [325].
Величайшее открытие Александра Флеминга одновременнопослужилопредпосылкойантибитикорезистентностинавозникновенияглобальномуровне.проблемыФармацевтическиекомпании разрабатывали и выпускали новые антибиотики в надежде наокончательное уничтожение инфекций, но с каждым новым препаратомпоявлялись новые лекарственно-устойчивые штаммы.
Цитируя Р. Шнитцера13и Э. Грунберга: ”История химиотерапии является одновременно историейустойчивости микроорганизмов к лекарственным средствам” [259].В 2001 г. Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) был приняти опубликован фундаментальный документ «Глобальная стратегия посдерживанию антимикробной резистентности» [514]. В этом документепредотвращениеформированияираспространенияантимикробнойрезистентности признано ВОЗ, странами Европейского Союза и СевернойАмерики в качестве глобальной проблемы и национального приоритета.
ВСША с 1999 года проблема распространения антимикробной резистентностирассматривается как одна из угроз национальной безопасности [299]. В 2014году на Всемирном Экономическом форуме в Давосе известный экономистбарон Джим О’Нил, получивший задание от британского правительства напроведениемасштабногоисследованияпопроблемеантибиотикорезистентности, привел данные своего исследования – есличеловечество не начнет борьбу с устойчивостью микроорганизмов кантибиотикам, то к 2050 году мировая экономика будет терять $100 трлн (7%от мирового ВВП), а супербактерии начнут уносить по 10 млн.
жизнейежегодно, то есть каждые три секунды будет умирать один человек, ауровень смертности от антибиотикорезистентных штаммов превысит дажеуровень смертности от онкозаболеваний [276].В этом же исследованииДжим О’Нил сделал акцент на тех инфекциях и странах, уровеньлекарственной устойчивости в которых уже сегодня наносит большой ударпо здравоохранению и на тех, рост лекарственной устойчивости в которыхпредставляет в ближайшем времени реальную угрозу для здравоохранения (впервую тройку таких стран была включена Россия по лекарственноустойчивому туберкулёзу).Чтожекасаетсяисторииразвитияпроблемыантибиотикорезистентности во фтизиатрии - открытие Ваксманом и Шатцемстрептомицина в 1943 г. также ознаменовало начало новой эры эффективной14борьбы с туберкулезом, однако первые сообщения о приобретеннойустойчивости к данному препарату появились уже в 1948 г.
в публикацииCrofton J., Mitchinson D.A. [307]. В последующие годы были открыты многиепротивотуберкулезные препараты. В 40-х годах использовали парааминосалициловую кислоту (Lehmann, 1943) [384] и тиацетазон (Domagk исоавт., 1946) [313]. В 1952 г. был создан изониазид – одновременно в США(W.Benson и соавт., J. Bernstein и соавт.) [282, 283] и в Германии (Domagk исоавт.) [314] в том же году были синтезированы пиразинамид (S.Kushner исоавт., M.
Solotorovsky и соавт.) [377, 463] и циклосерин (Kurosawa) [376]. В1956 г. был открыт этионамид (D. Libermann и соавт., Франция) [386], в1957 г. – канамицин (H. Umezawa и соавт., Япония) [347, 488]. В 1959 г. былвыделен капреомицин (J. Herr и соавт., Франция) [347], нашедшийприменение во фтизиатрии спустя несколько десятилетий. Наконец, в 60-хгодах появился рифампицин (Opopolzer, Франция) [421] и этамбутол(J.Thomas и соавт., США) [480], позволившие временно преодолеть проблемулекарственной устойчивости на том этапе [441, 509]. В ходе внедрения новыхпротивотуберкулезных препаратов было доказано, что при комбинированномприменении ПТП наблюдается более значительный бактериостатическийэффект и более медленное развитие ЛУ МБТ [28, 305]. Это наблюдение илегло в основу создания нового терапевтического режима, состоявшего изнескольких противотуберкулёзных препаратов [327, 404].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
