Диссертация (1139475), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Всего малоинвазивные доступыприменены в 1448 (66,7%) случаев из 2172 операций. Раздельная обработка элементов корня выполнена во всех случаях пневмон-,лоб-, билобэктомий, полисегментарных и комбинированных резекций. Обширные резекции и пневмонэктомии в большинстве случаев сочетались сразличными методами коррекции объема гемиторакса: торакопластика,экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой экстраплевральной полости,пневмоперитонеум.122 Главный бронх, при пневмонэктомии, ушивался вручную по бескультевойметодике Д.Б. Гиллера и соавт (патент № 2354306 от 21 ноября 2007г.). Селективнаямедиастинальнаялимфоаденэктомияприналичиемакроскопически измененных лимфоузлов средостения выполнялась во всехслучаях. Применялось длительное дренажное ведение плевральной полости сприменением тонких полихлорвиниловых трубок (диаметром 6мм) иинтраплевральным введением антибиотиков широкого спектра действия,противотуберкулезныхпрепаратовианестетиковвближайшемпослеоперационном периоде (до 3 недель после пневмонэктомии, до 4-5 днейпосле частичных резекций, до 3-4 недель после торакопластик).Все оперативные вмешательства в обеих группах произведены подкомбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких сраздельной интубацией двухпросветной трубкой и отключением легкого настороне операции.
Анестезия во всех группах принципиально не отличалась.Техника ВАТС резекций легкихДля выполнения видеоассистированных оперативных вмешательств мыиспользовали видеоторакоскопическую стойку «KarlStorz» с прямой оптикой8и10мм.Привыполнениирезекционныхвмешательствпациентрасполагался на правом или левом боку (в зависимости от локализациипроцесса) на валике, с фиксированной на подставке рукой. Торакотомиявыполнялась в IV или V межреберье в аксиллярной зоне.
Размермежреберного разреза составлял 3-6см, а в случаях повторных операций налегком,плевропневмонэктомийикомбинированныхрезекцийсинтраплевральными торакопластиками достигал 8 см. Доступ выполнялся безповреждения широчайшей и большой грудной мышцы, волокна переднейзубчатой мышцы тупо раздвигали в стороны, межреберные мышцырассекали электроножом. Дополнительный торакопорт для введения оптики123устанавливали, как правило, в III межреберье по переднеподмышечной илизаднеподмышечной линии.Наличие выраженных плевральных сращений, в отличие от другихавторов,мынесчиталипротивопоказаниемквыполнениювидеоассистированных вмешательств. Для выделения легкого и работы накорне,какинструменты,указывалосьвыше,общехирургическийиспользовалисьинструментарийэндоскопическиеиоригинальныеразработанные инструменты.После выделения легкого из сращений и рассечения электроножомлегочной связки, производили его пальпаторное обследование, для чегоотдельные части легкого по очереди подводили к ране окончатым зажимом иощупывали двумя пальцами, введенными в рану.
Особое внимание приревизии уделяли оценке легочной ткани по предполагаемой линии резекции.По ходу оперативного вмешательства лимфатические узлы, увеличенныеболее 2см, спаянные с окружающими тканями, имеющие флюктуацию иказеозные включения тупо и остро выделяли из окружающей клетчатки погранице их капсулы с перевязкой и пересечением или электрокоагуляциейвходящихвпроизводиласьлимфатическийщадящаяузелсосудов.ограниченнаяПередлимфодиссекциеймедиастинотомия(рассечениемедиастинальной плевры) по границе перехода плевры с средостения накорень легкого, а после удаления лимфатических узлов выполнялигерметичное ушивание медиастинальной плевры над их ложем с цельюлучшего гемостаза.Таким образом, осуществляется селективный принцип прицельногоудаления пораженных лимфатических узлов, предусматривающий удалениетолькоизмененныхлимфатическихузлов,являющихсяисточникамиинфекции, без удаления непораженной клетчатки средостения, сосудистых инервных веточек, идущих к трахее и культе бронха, функционирующихнепораженных лимфатических узлов и лимфатических сосудов.
При этом не124выполнялась перевязка и пересечение магистральных сосудов (непарной вены,полунепарной вены), что используется некоторыми хирургами.Большинство авторов, практикующих ВАТС большие резекциипользуются изолированной обработкой элементов корня, при этом дляобработки сосудов американские хирурги предпочитают использованиеэндостеплеров, а азиатские - лигирование, для формирования культи бронхавсе хирурги используют степлерную технику. Все выполненные в обоихгруппах видеоассистироанные пневмонэктомии, лоб-, билобэктомии икомбинированные резекции, были осуществлены с раздельной обработкойсосудов.
Все манипуляции выполнялись инструментами, введенными черезминиторакотомнуюрану.Послеиссечениялимфатическихузловивыделения под контролем видеостойки при помощи диссектора сосудов ибронхов корня удаляемой части легкого, в большинстве случаев палецхирурга, введенный в рану, при подтягивании самого легкого к ранеокончатым зажимом, достигал корня доли и на сосуды накладывалиськапроновые лигатуры, завязываемые руками.
Контроль за местом наложениялигатурыизатягиваниемузловприэтом,осуществлялсявидеоторакоскопически. Если палец хирурга не достигал корня, капроновыелигатуры завязывались зажимами и пересекались под прямым визуальнымконтролем через рану или монитор. Во всех случаях центральные культисосудов перевязывали дважды. Сегментарные бронхи при комбинированныхрезекцияхтакжепересечениемлигировалисьбронхамеждудвумяними.капроновымиДолевыелигатурамибронхисушивалисьмеханическим швом аппаратом УО-40, пересекались между браншамиаппарата и зажимом, наложенным на дистальную часть бронха.
Культядолевого бронха плевризировалась.Техника ВАТС пневмонэктомийВ случае выполнения видеоассистированной пневмонэктомии послевыполнения торакотомии оценивали выраженность плевральных сращений. При125этом, в зависимости от степени плотности плевры выбирали слой расслоениятканей: экстраплевральный, экстрафасциальный или поднадкостничный. Приналичии тотального или субтотального спаечного процесса в плевральнойполости выделение легкого производили чаще всего экстраплеврально. Длявхождения в слой использовали препаровку ножницами и маленькимтупфером, а при поднадкостничном вхождении в полость - респатером.Дальнейшее выделение под визуальным контролем проводили пальцами,большим тупфером или специально сделанным инструментом в видеширокой закругленной тупой лопатки с ручкой, изогнутой под углом 30º.Когда легкое отделяли от грудной стенки на расстоянии введенных в ранупальцев, по средне – подмышечной линии на 1-2 межреберья выше раны,устанавливали торакопорт.
При приращении легкого в области синусовустанавливали второй торакопорт в VI межреберье по средне-подмышечнойлинии.После выделения легкого из сращений рассекали электроножомнижнюю легочную связку. Иногда при наличии в ней крупных сосудовлигировали их. Последовательно лигировали и пересекали легочнуюартерию, верхнюю и нижнюю легочные вены.
Главный бронх прошивалиодним из известных сшивающих аппаратов для наложения механического шва(УО – 40, УКЛ и ENDOGIA.) в дистальной части и пересекали на максимальновозможном расстоянии от трахеи в непосредственной близости от легкого.Легкое после этого удаляли из плевральной полости. Удаление легкого послепрошивания главного бронха в дистальной части обеспечивало лучший обзороперационного поля, большую свободу манипуляций, доступ к зонебифуркации трахеи, медиастинальным лимфатическим узлам, вследствиечего уменьшалась травматичность операции, достигалась более качественнаяи надежная обработка главного бронха и лимфаденэктомия и, как следствие,снижалсярискнесостоятельностипослеоперационных осложнений.культиглавногобронхаи126Длинная культя бронха позволяла путем потягивания вывести областьбифуркации трахеи из средостения, которая становилась доступной дляманипуляций.Этимдостигаласьболеекачественнаяибезопаснаялимфаденэктомия и ушивание бронха по бескультевой методике, чтоснижалочислоосложнений,связанныхсраспространениемипрогрессированием патологического процесса в лимфатических узлах.Особое внимание уделялось формированию культи бронха, так какнаиболеесерьезнымнесостоятельностьосложнениемкультипослеглавногопневмонэктомиибронхасразвитиемявляетсяэмпиемыгемиторакса, что крайне актуально при туберкулезе легких.
Основнымипричинамиосложненийприменявшимсявсемипримеханическомхирургами,швеописавшимиглавногобронха,видеоассистированныепневмонэктомии, являются раздавливание тканей браншами аппарата споследующим нарушением васкуляризации, а также оставление длинной культибронха,чтоспособствуетразвитиювоспалительногопроцессаинесостоятельности шва.Во всех случаях видеоассистированных пневмонэктомий нашей сериивыполняласьручнаябескультеваяобработкаглавногобронхапоД.Б. Гиллеру: перибронхиальные артерии перевязывали и пересекали вышеили на уровне устья бронха, что делало гемостаз более надежным и снижалориск послеоперационного кровотечения, затем, после наложения 8-образногошва на мембранозную часть производили порционное отсечение культибронха от хрящевой части бифуркации трахеи по межхрящевому промежуткумежду дистальным кольцом трахеи и первым кольцом культи главногобронха(Рис.56).Бифуркационныйнаправлении (Рис.
57).дефектушиваливпоперечном127Рисунок 56. Бескультевая обработка главного бронха по Д.Б. ГиллеруПроводили ушивание тканей средостения над областью бронхиальных швов.Гемиторакс дренировали одним дренажем. Торакальную рану ушивалипослойно.Рисунок 57. Ушитая по методике Д.Б.
Гиллера культя левого главного бронха128Техника ВАТС экстраплевральной лечебной торакопластикиВ положении больного на животе выполняли разрез длиной 6-10 смпаравертебрально, параллельно медиальному краю лопатки от уровняостистого отростка III грудного позвонка. Послойно рассекали кожу,подкожно-жировую клетчатку, часть трапециевидной мышцы, широчайшеймышцы спины и большой ромбовидной мышцы. Частично рассеченныемышцы и лопатку отслаивали от наружной поверхности ребер в проекциипоследующей декостации и отводят в стороны и кнаружи широкимикрючками, создавая полость между большими скелетными мышцами иреберным каркасом для хирургических манипуляций.
В эту полость черезотдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны устанавливалиторакопорт,вводиливидеоторакоскопидальнейшиеманипуляциивыполняли под его контролем. Выполняли декостацию пяти-шести ребер,начиная с III ребра.Отсроченные ВАТС торакопластики выполнялись после обширных резекцийлегких и пневмонэктомий из более малых доступов (4-6 см) по схожейтехнике.Примером выполнения отсроченной торакопластики может служитьследующее наблюдение.Больная В., 21 год, длительность заболевания туберкулезом 3 года,поступилавхирургическоеотделение16.02.12г.Припоступлениипредъявляла жалобы на слабость, периодические подьемы температуры до37,5; одышку при небольшой физическойнагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой.Из анамнеза: туберкулез легких был выявлен впервые в 14-летнемвозрасте (в марте 2009г.), первичная форма: инфильтративный туберкулёзверхней доли правого легкого в фазе распада.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
