Диссертация (1139475), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Исходная форма:инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада.МБТ(+). Сопутствующий диагноз: Гепатит С. Больная была пролечена в164ПТД по месту жительства с положительным эффектом и через три годаснята с учета. Первый рецидив заболевания произошел в 2000г., сновалечилась с положительным эффектом в ПТД по месту жительства, снятас учета. Данные о лекарственной устойчивости МБТ как при первом, так ипри втором случае заболевания получены не были.
В 2012г впервые появилисьрецидивирующие легочные кровохарканья. Выявлен рецидив туберкулеза сформированием фиброзной каверны, МБТ+. Методом посева на плотныхсредахобнаруженарифампицину.лекарственнаяВновьначаткурсустойчивостьтерапиикизониазидуипротивотуберкулезнымипрепаратами с учетом МЛУ в сочетании с гемостатической терапией.При КТ-исследовании ОГК выявлен цирротический туберкулез левоголегкого с бронхоэктазами и мелкими кавернами.Рентгенологическойдинамики на фоне лечения в течении 8 месяцев не получено и 8.10.13направлена в УКБ Фтизиопульмонологии с рецидивирующими легочнымикровотечениями для хирургического лечения.Диагнозпри поступлении: Фиброзно-кавернозныйтуберкулезсциррозом левого легкого и бронхоэктазами, осложненный рецидивирующимикровотечениями, анемией и ДН 2 степени.
МЛУ. Гепатит С.При поступлении пациентка откашливала до 150 мл гнойной мокротыс примесью алой крови, предъявляла жалобы на повышение температуры до37,8°С, одышку при небольшой физической нагрузке. Кожные покровы былибледные, тахикардия 96 уд/мин., гипотония 90/60 мм.рт.ст. В общеманализе крови: эритроциты – 3,6х1012/л, гемоглобин – 103 г/л., лекоцитоз 12,9х109/л. СОЭ-59 мм/ч.Функции внешнего дыхания были снижены: ЖЕЛ-87%, ОФВ1-73%.Газы крови: рО2-64 мм.рт.ст., рСО2-35 мм.рт.ст.На ФБС определялся гнойный дренажный эндобронхит.Рентгенологически (Рис.
79): Левое легкое уменьшено, в верхней долена фоне фиброза система некрупных каверн, бронхоэктазы, плевра резкоутолщеназасчетплевроцирроза.Повсемулевомулегкому165немногочисленные очаги различной плотности. В правом легком эмфизема,диффузный пневмосклероз. В анализах мокроты методом люминесцентноймикроскопии МБТ(-).Рисунок 79. Компьютерные томограммы грудной клеткибольной Г. до операции, в левом легком фиброзные изменения, мелкиекаверны и бронхоэктазыВ связи с рецидивирующимилегочными кровотечениямипожизненным показаниям 18.10.13 была выполнена операция: Пневмонэктомияслева. (Хирург: Гиллер Д.Б. Время операции - 2 часа 30 мин. Кровопотеря600 мл. Гемотрансфузии не проводились).Боковая торакотомия слева в 5 м/р.
Плевральная полость тотальнозаращена плотными, кровоточивыми сращениями. Легкое выделено докорня. В легком на фоне цирроза пальпируются очаги и бронхоэктазы.Выделены, перевязаны и пересечены ЛА, ВЛВ,НЛВ. ЛГБ прошит в средней166части УО-40 и легкое отсечено. Культя ЛГБ реампутирована по устью.Бифуркационный дефект ушит по методике Д.Б.Гиллера. Местные тканинад трахеобронхиальным швом герметично ушиты.Гистология удаленного препарата: Цирротический туберкулез левоголегкого с бронхоэктазами, распространенный деструктивный гнойныйбронхит.Впослеоперационномпериодепродолженолечениепротивотуберкулезными препаратами по схеме: рифабутин 0,3/сут,изониазид 0,6/сут, этамбутол 1,2/сут., пиразинамид 1,5/сут.
На перевязкахежедневно после удаления экссудата, в плевральную полость вводилисьрастворы антибиотиков (цефазолин 4,0, амикацин 1,0, рифампицин 0,3 вразведении с димексидом). Послеоперационный период протекал безосложнений, рана зажила первичным натяжением (Рис. 80).Рисунок 80.
Внешний вид больной Г. и послеоперационный рубец привыписке из стационара через 1 месяц после пневмонэктомии слева.167У больной после операции значительно улучшилось самочувствие,нормализоваласьтемпература,уменьшиласьодышка,прекратилисьлегочные кровотечения, купировались явления гнойного бронхита, в общеманализе крови исчез лейкоцитоз, нормализовалась СОЭ, в анализах мокротыпри ЛЮМ МБТ(-). Пациентка была выписана 22.11.13 в удовлетворительномсостоянии на дальнейшее лечение в ПТД по месту жительства.Приконтрольном обследованиичерез5лет после операциисамочувствие пациентки хороее.
Рецидивов не было. Снята с учета.Работает инженером. По данным КТ ОГК: слева сформировалсяфиброторакс после пневмонэктомии, в единственном правом легком безочагово-инфильтративныхизменений(Рис.81).Примногократныхисследованиях мокроты методом ЛЮМ и посева МБТ(-). По данным ФВД:ЖЕЛ-61%,ОФВ1-57%. Газы крови: рО2-56 мм.рт.ст., рСО2-37мм.рт.ст.Рисунок 81. Компьютерная томограмма с 3D реконструкцией больной Г.через 5 лет после пневмонэктомии слева с бескультевой методикойобработки левого главного бронха по Д.Б.
Гиллеру.168Данный клинический пример иллюстрирует широкие возможностивосстановленияработаспособностидажеунемолодыхпациентовсрецидивирующим течением заболевания и большим объемом хирургическоговмешательства.Хорошие отдаленные результаты с высокой степенью функциональноговосстановленияотмеченынетолькопослерезекционных,ноиколлапсохирургических вмешательств, о чем свидетельствует следующеенаблюдение.Пациентка Д, 33 года, 29.04.15г. госпитализирована вУКБФтизиопульмонологии 1 МГМУ им.И.М.Сеченова с диагнозом: Фибрознокавернозный туберкулез правого легкого с двусторонним обсеменением,осложненный рецидивирующими легочными кровотечениями. МБТ(+). ШЛУ(H,R,Sm,E,Km,Fg,Cap).Из анамнеза: два года назад (в июне 2013г.) впервые был выявленинфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада.МБТ(+).
На фоне лечения противотуберкулезными препаратами I рядаотмечалось прекращение бактериовыделения, оставались «санированные»каверны. Через год от начала лечения (в августе 2014г.) обострениезаболевания, выявлена широкая устойчивость МБТ H,R,Sm,E,Km,Fg,Cap.Продолжила лечение по IV режиму химиотерапии. На фоне лечения ПТПрезерва процесс прогрессировал. Сформировался фиброзно-кавернозныйтуберкулезправоголегкогосдвустороннимобсеменениемибактериовыделением, продолжала лечиться консервативно в ПТД по местужительства, пока не появились легочные кровотечения, в связи с чемпациентка была направлена на хирургическое лечение.При поступлении в УКБ ФП по данным КТ ОГК в верхней долеправого легкого на фоне фиброзных изменений каверна до 3 см в диаметре, вS6 система полостей распада до 2 см в диаметре и множественные очагиотсева по всей нижней доле.
В левом легком единичные рассеянные мелкиеочаговые тени. Синусы свободны (Рис.82 ).169Рисунок 82. Компьютерные томограммы грудной клетки больной Д . дооперации, в верхней доле правого легкого фиброзная каверна диаметром до 3см, в S6 система мелких каверн до 2 см в диаметре и множественные очагиотсева по всей нижней доле.
В левом легком единичные рассеянные мелкиеочаговые тени.Учитываяраспространенностьочаговойдиссеминации(невозможность выполнения радикальной резекции правого легкого) ипрогрессированиезаболеваниясрецидивирующимилегочнымикровотечениями 29.04.2015г. пациентке была выполнена операция: ВАТС 5ти реберная экстраплевральная торакопластика справа по методикеД.Б.Гиллера. (Хирург: Гиллер Д.Б. Время операции: 1ч10 мин. Кровопотеря:250 мл.
Гемотрансфузий не было).В положении больной на животе выполнен паравертебральныйразрез справа (8 см). Обнажены ребра. Поднадкостнично резецированы I-IIребро полностью, III ребро от позвоночника до передней подмышечной170линии, IV, V ребра от позвоночника до средней подмышечной линии. Одиндренаж.Послойноеушиваниераны.Кожакосметически.Послеоперационный период протекал гладко. Легочные кровотеченияполностью купировались.Получала лечение по схеме: авелокс - 400мг/сут, пиразинамид 1,5/сут, протионамид - 0,75/сут, циклосерин - 0,75/сут, ПАСК – 9,0, зивокс600 мг в/в капельно, в сочетании с коллапсотерапией (поддерживалсяискусственный пневмоперитонеум с еженедельной инсуффляцией по 1200 млвоздуха в брюшную полость).
На контрольной РГ ОГК через 1месяц послеоперации при выписке (Рис. 83 а) полости распада под торакопластикой вправом легком не визуализируются, в динамике отмечается частичноерассасывание и уплотнение очагов в обоих легких. Рана зажила первичнымнатяжением (Рис. 83 б). В анализах мокроты методом ЛЮМ МБТ(-).абРисунок 83 а - обзорная РГ ОГК в прямой проекции пациентки Д.
передвыпиской: верхние отделы правого легкого компрессионно сдавлены подторакопластикой, полости распада в правом легком не визуализируются, вдинамике отмечается частичное рассасывание и уплотнение очагов в обоихлегких. В брюшной полости пневмоперитонеум небольшого объема.83 б – внешний вид и послеоперационный рубец больной перед выпиской171Пневмоперитонеумпоместужительства,несмотрянарекомендации, не продолжали.При функциональном обследовании отмечено постепенное улучшениефункционального состояния пациентки , причем к 1,5 годам после операцииосновные показатели существенно превысили дооперационный уровень(таблица 31).Таблица 31.
Динамика функциональных показателей больной Д. в процесселечения и наблюденияДохир.лечения28.04.2015При выпискепослеторакопластики29.04.2015Контроль21.09.15(через 6месяцев послеоперации).ЖЕЛ77%59,2%61,6%85%87%ОФВ189%58,9%51,4%79%85%Р О275мм84 мм82 мм90 мм92мм31,7мм32,8 мм37,6 мм38,7 мм33,8 мм550м610м630 мР СО2Шаговая500мКонтрольянварь 2016г.(через 9месяцев)Контроль06.09.2016г.(через 1год 6месяцев)проба, мПри контрольных обследованиях через 3 года после операции данныхзаотдаленноерецидивированиепроцессаневыявлено,стойкоабациллирована.
Самочувствие хорошее, Обострений не было. Работает.Обращает на себя внимание и тот факт, что операция показала своюэффективность на фоне исчерпанных резервов химиотерапии – до операциипациентка получала лечение по IV индивидуализированному режимухимиотерапии с учетом данных ЛУ МБТ и включением в схему инфузийзивокса (при этом батериовыделение сохранялось и присоединилисьлегочные кровотечения).172Данный клинический пример иллюстрирует высокую эффективностьхирургического лечения прогрессирующего осложненного туберкулезалегких с широкой лекарственной устойчивостью даже тогда, когдарадикальнуюрезекциювыполнитьневозможноиприменяетсялечениялекарственноэкстраплевральная торакопластика.Такимобразом,включениевкомплексустойчивого туберкулеза радикальных и условно - радикальных операций,позволяет повысить эффективность лечения МЛУ туберкулеза как минимумвдвое, а ШЛУ туберкулеза втрое по сравнению с уровнем современнойэффективности лечения этой категории больных в мире и в России(эффективность лечения МЛУ(MDR/R) туберкулеза по мировой статистикесоставляет порядка 52%, а ШЛУ(XDR) туберкулеза только 28%.[25]).Кроме того, применение радикальных и условно-радикальных операцийпозволяетвернутьпредотвратитьбольшинствудальнейшуюоперированныхинвалидизациютрудоспособность,пациентов.Однаковыполнению паллиативных вмешательств следует относиться сдержанно.к173ЗаключениеМножественная и широкая лекарственная устойчивость микобактерийтуберкулеза, по общепризнанному мнению, является основной причиной,определяющей на современном этапе неэффективность лечения пациентов стуберкулезом органов дыхания.
Клиническое излечение впервые выявленныхбольных с бактериовыделением и деструкцией легочной ткани даже безучета лекарственной устойчивости остается в России крайне низким и в2016г. составило всего лишь 31,4%, а в 2017 году- 32,2% [152, 152]. Несмотряна то, что в настоящее время в ежегодных статистических отчетахнаблюдается некоторое снижение показателей заболеваемости и смертностив РФ от туберкулеза органов дыхания, в то же время неуклонноувеличивается количество больных МЛУ туберкулезом.Доля больных с МЛУ среди контингентов больных туберкулезоморганов дыхания, выделяющих МБТ превысила в 2018г. в РФ 59%. ПоданнымглобальногоотчетаВОЗиз10000больныхШЛУзарегистрированных в 2017г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
