Диссертация (1139475), страница 24
Текст из файла (страница 24)
в мире 3600 выявлены в РФ.Хирургическое лечение больных МЛУ туберкулезом, по данныммировойлитературы,выполняетсяоченьредко,хотяподавляющеебольшинство публикаций приводят данные о высокой непосредственнойэффективности подобных операций (80-90%) .По мнению экспертов ВОЗ в современной литературе нет достаточноаргументированных работ, отражающих возможность хирургического методалечения у больных МЛУ туберкулезом.
Исследований, доказывающихнеобходимость использования хирургии у пациентов с ШЛУ туберкулезом вмире не проводилось.В связи с вышеизложенным возникла необходимость пересмотрапоказанийкхирургическомулечениюупациентовсМЛУ/ШЛУтуберкулезом органов дыхания с использованием современных технических174средств и потребность изучения не только непосредственных, но иотдаленных результатов хирургического лечения.Материалом для исследования послужили 1259 больных, которымбыли выполнены хирургические вмешательства по поводу деструктивноготуберкулеза органов дыхания в отделе Университетской КлиническойБольницы Фтизиопульмонологии Первого МГМУ им.
М.И. Сеченова впериод с 2011 по 2017 год. Согласно установленной лекарственнойчувствительности наблюдавшиеся нами больные были разделены на пятьгрупп: ШЛУ- 311 чел. (24,7%), у которых выявлена широкая лекарственнаяустойчивость микобактерий к противотуберкулезным препаратам; МЛУ 489 чел. (38,8%), у которых выявлена множественная лекарственнаяустойчивость; ПолиЛУ – 107 чел. (8,5%) с лекарственной устойчивостью кдвумиболеепротивотуберкулезнымпрепаратам,заисключениемодновременного сочетания изониазида и рифампицина; МоноЛУ – 97 чел.(7,7%) с монорезистентностью только к одному ПТП; ЛЧ– 255 чел.
(20,2%) ссохраненной лекарственной чувствительностью к противотуберкулёзнымпрепаратам.Для более объективной оценки результатов исследования, внутрикаждой из вышеперечисленных групп были выделены по три подгруппы, взависимости от радикальности выполненной операции – это радикальные,уловно - радикальные и паллиативные вмешательства:- радикальные (613 больных), когда после резекции легких ни на КТ,ни пальпаторно не оставалось туберкулезных изменений в легких, плевре иВГЛУ.- условно-радикальные (575 больных), когда в оперированном иликонтрлатеральном легком оставались очаги или туберкулемы без распада. Кусловно - радикальным отнесены и те случаи, когда у пациента сохраниласькаверна на момент выписки под лечебной торакопластикой, посколькутенденция к заживлению каверны после торакопластики сохраняется до 6месяцев.175- паллиативные (71 пациент), когда при двустороннем кавернозномтуберкулезе из-за отказа больного или низких функциональных резервовудалось провести хирургическое лечение только на 1 стороне или приналичии жизнеугрожающих осложнений, выполнялись операции по ихликвидации без удаления деструктивного процесса в легких.Радикальные операции были выполнены у 80 пациентов группы ШЛУ,241 группы МЛУ, 53 группы Поли ЛУ, 64 группы Моно ЛУ и 175 группы ЛЧ.Условнорадикальные операции произведены у 193 пациентов группыШЛУ, 228 группы МЛУ, 47 группы Поли ЛУ, 32 группы Моно ЛУ и 75группы ЛЧ.Паллиативным хирургическое лечение было у 38 больных группыШЛУ, у 20 группы МЛУ, у 7 группы Поли ЛУ, у 1 группы Моно ЛУ и 5группы ЛЧ.Сравниваемые группы были практически сопоставимы по возрастнополовому составу.
В обеих группах, в основном, преобладали пациенты ввозрасте от 30 до 49 лет, а по половому составу мужчин было больше, чемженщин.На момент операции бактеривыделителями были 82,6% из 1259пациентов. Наибольший процент бактериовыделителей встречался в группахШЛУ -297 чел.(95,5%), Поли ЛУ – 97 чел.(90,6%) и МЛУ – 416 чел.(85,1%).Благодаря микробиологическому исследованию операционного материалаудалось установить лекарственную устойчивость МБТ той части больных, укоторых до операции при микробиологическом исследовании мокроты это неудавалось сделать: ЛЧ – в 58,4%, МоноЛУ – 48,4%, МЛУ – 36,2%, Поли ЛУ28,0%, ШЛУ – 10,3% случаев.По стандартным режимам (соответствующим приказу № 109 МЗ РФ, ав последствии приказу № 951 МЗ РФ и федеральным клиническимрекомендациям по лечению туберкулеза от 2014г) получали химиотерапию84,6% пациентов с ШЛУ, 85,3% - с МЛУ, 98,1% - с ПолиЛУ, 73,2% - с МоноЛУ и 80,4% пациентов - с ЛЧ.176Во всех группах преобладали больные с фиброзно-кавернознымтуберкулезом легких (741 чел.
– 58,9%, 95% ДИ: 56,1%-61,6%), при этомсамый большой процент пациентов с ФКТ наблюдался в группе с широкой имножестаенной лекарственной устойчивостью – 259 чел. (83,3% ДИ: 79,0% 87,0%) и 285 чел. (58,3% ДИ: 54,0% - 62,5%), соответственно, а относительнонаименьшийпроцент-вгруппессохраненнойлекарственнойчувствительностью – 100 чел.
(39,2% ДИ: 33,6% - 45,1%). Туберкулемылегких с распадом, напротив, реже встречались в группе с ШЛУ – 27 чел.(8,7% ДИ: 6,1% - 12,0%) и МЛУ – 127 чел. (26,0% ДИ: 22,3% - 29,9%), посравнению с другими группами (ЛЧ – 91 чел. (35,7% ДИ: 30,2% - 41,5%),МоноЛУ- 40 чел. (41,2% ДИ: 32,3% - 50,7%), ПолиЛУ-36 чел. (33,6% ДИ:25,6% - 42,5%). Такая форма, как цирротический туберкулез легких, совсемне встречалась в группах у больных с ШЛУ и ПолиЛУ, в остальных группахнаходилась в пределах от 1,0% до 2,7%. Казеозная пневмония встречалась вовсех группах, за исключением МоноЛУ (ШЛУ – 6 чел.
(1,9% ДИ: 0,9% 3,7%), МЛУ – 15 чел. (3,1% ДИ: 1,9% - 4,8%), ПолиЛУ – 2 чел. (1,9% ДИ:0,6% - 5,1%), ЛЧ – 9 чел. (3,5% ДИ: 1,9% - 6,1%). Туберкулёзная эмпиемавыявлялась во всех группах без исключения с частотой от 1,5% до 5,5%.Обращает на себя внимание то, что во всех группах встречались пациенты ссочетанием рака легких и туберкулеза (всего 9 человек), получавшие ранеелечениеу фтизиатра поповоду туберкулеза легких, сочетание сонкопроцессом у них было верифицировано только в нашей клинике.На момент операции бактеривыделителями были 1040 (82,6%, 95% ДИ80,5%-84,7%) из 1259 пациентов. Наибольший процент бактериовыделителейвстречался в группах ШЛУ - 297 чел. (95,5% ДИ: 93,0% - 97,3%), Поли ЛУ –97 чел. (90,7% ДИ: 84,6% - 94,8%) и МЛУ – 416 чел.
(85,1% ДИ: 81,8% 87,9%),при этом в группе с сохранённой чувствительностью имонорезистентностью на момент операции процент бактериовыделителейнаходился в пределах 64,0%-65,9%. Интересным является и тот факт, чтоблагодаря микробиологическому исследованию операционного материала177удалось установить лекарственную устойчивость МБТ той части больных, укоторых до операции при микробиологическом исследовании мокроты этоне удавалось сделать: ЛЧ – в 58,4%, МоноЛУ – 48,4%, МЛУ – 36,2%, ПолиЛУ-28,0%, ШЛУ – 10,3% случаев.Большая распространенность деструктивных изменений (3 и болеесегментов) была характерна для туберкулеза с МЛУ, ШЛУ и ПолиЛУ(276чел.
- 88,7%, 339 чел. – 69,3% и 72 чел. – 67,3%, соответственно), тогдакак в группах с МоноЛУ и ЛЧ такая распространённость встречалась у 46чел. – 47,4% и 137 чел-53,7%, соответственно. Самый большой процентпациентов с объемом поражения лёгочной ткани более 10 сегментов такжебыл характерен для групп ШЛУ – 33,4%, МЛУ – 17,6%, Поли ЛУ – 14,0%,при этом в группах МоноЛУ и ЛЧ такая распространённость встречаласьлишь у 3,1% и 5,5%, соответственно.Наибольший процент осложнений основного заболевания наблюдалсяв группе ШЛУ – 297 чел.
(95,5% ДИ: 93,0% - 97,3%) и МЛУ – 428 чел. (87,5%ДИ: 84,5% - 90,1%), однако и в группах с Поли ЛУ, МоноЛУ и ЛЧ процентпациентов с осложнениями колебался в пределах от 72,2% до 75,0%, чтотакже показывает тяжесть имеющейся патологии у этих пациентов.Впроцесселечениянепереносимостьпротивотуберкулезныхпрепаратов в целом была отмечена у 706 (56,1% ДИ 53,3% - 58,8%) из 1259больных, причем общее число выявленных случаев непереносимости котдельным противотуберкулезным препаратам достигло 815, так как нередкоу 1 больного встречалась непереносимость к нескольким ПТП. Наибольшееколичество пациентов с неперносимостью ПТП отмечено в группе ШЛУ –236 чел. (75,9% ДИ: 71,1% - 80,2%) и МЛУ – 289 чел.
(75,9% ДИ: 71,1% 80,2%), в то время как в группах ПолиЛУ, МоноЛУ и ЛЧ эти данныесоставили 52 чел. (48,6% ДИ: 39,7% - 57,5%), 49 чел. (50,5% ДИ: 41,2% 59,8%) и 80 чел. (31,4% ДИ: 26,1% - 37,0%), соответственно.Комплексное обследование позволило выявить ряд сопутствующихзаболеваний: из всейсовокупности осложнений хронический бронхит178встречался в 56,5% случаев, бронхиальная астма – в 0,6%, патология состороны сердечно-сосудистой системы – в 27,4%, хронический гепатит,цирроз – в 15,9%,патология желудочно-кишечного тракта – в 18,8%,сахарный диабет – в 7,2%, патология почек – в 6,3%, патология со сторонынервной системы – в 6,4%, хронический алкоголизм, наркомания – 3,1%,ВИЧ – инфекция – в 0,2% случаев.
Наибольший процент сопутствующейпатологии встречался у пациентов группы ШЛУ и МЛУ (284 пациента 91,3% и 426 пациентов - 87,1%, соответственно), в то время как в группахПоли ЛУ, МоноЛУ и ЛЧ этот процент находился в пределах от 71,8% до76,6%.Дыхательная недостаточность разных степеней тяжести наблюдалась у(88,7% ДИ: 85,1% - 91,8%) пациентов с ШЛУ, у (77,7% ДИ: 74,0% - 81,1%)- сМЛУ, у (72,9% ДИ: 64,4% - 80,2%) - с Поли ЛУ, у (64,9% ДИ: 55,7% - 73,4%)- с Моно ЛУ и (63,5% ДИ: 57,7% - 69,1%) - с ЛЧ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
