Диссертация (1139475), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Самая тяжёлая – III степеньдыхательной недостаточности чаще всего встречалась у больных из группы сШЛУ – туберкулёзом (100 чел. – (32,2% ДИ: 27,3% - 37,3%)), в то время как вдругих группах эта степень наблюдалась в пределах от 7,1%до 12,9%случаев.При комплексном обследовании больных пяти групп выяснилось, чтобольные туберкулезом легких с широкой и множественной лекарственнойустойчивостью(ШЛУиМЛУ)отличалисьболеевысокойпродолжительностью заболевания, нерегулярным прерывистым лечением,большей распространенностью по данным рентгенографии, специфическихизменений, как на стороне основного процесса, так и в контрлатеральномлегком,высокойчастотойсопутствующихзаболеваний,осложненийлегочного процесса и явлений дыхательной недостаточности.Таким образом, направленные на хирургическое лечение больныетуберкулезомлегкихсширокойимножественнойлекарственнойустойчивостью микобактерий представляли наиболее тяжелый контингент179больных в сравнении с пациентами, у которых определялись другие виды ЛУили сохраненная лекарственная чувствительность.Показания к операциям у наших пациентов устанавливались всоответствии с клинико-рентгенологическими формами по отечественнойклассификации туберкулеза органов дыхания.При туберкулеме легкого операция была показана: в случае подозренияна рак; в случае больших размеров (более 2,0 см) и распада в туберкулеме, атакже множественного характера туберкулем; в случае наличия непрекращающегосянафонедлительнойадекватнойхимиотерапиибактериовыделения, особенно при наличии МЛУ или ШЛУ МБТ; в случаеналичия обострений и прогрессирования в зоне туберкулемы на фонелечения и динамического наблюдения.При кавернозном туберкулезе легкого (длительность существованиякаверны до 1 года при отсутствии грубых фиброзных изменений в легком)операция была показана через 4-12 месяцев лечения в случае отсутствиярентгенологической тенденции к закрытию полости и сохраняющемсябактериовыделении на фоне адекватной химиотерапии.
Дополнительнымифакторами в пользу операции при этой, как и других формах туберкулезаслужили наличие МЛУ или ШЛУ МБТ.При фиброзно-кавернозном туберкулезе (хронические каверны сосроком существования более года, наличием выраженной фибрознойкапсулы, грубыми склеротическими изменениями окружающей ткани впределах доли или всего легкого с обсеменением легких), учитываянегативный прогноз, хирургическое лечение показано всем не имеющимпротивопоказаний из-за обширности двустороннего поражения или низкихкардиореспираторных резервов.При казеозной пневмонии (тотальном казеозном разрушении доли иливсего легкого) оперативное лечение чаще всего применяется по жизненнымпоказаниям в связи с неуклонным бурным прогрессированием процесса нафоне лечения.180Всего у 1259 больных было выполнено 2172 операции (в среднем 1,72операциинабольного),чтообъясняетсяпроведениемэтапногохирургического лечения в таких в случаях, как: распространенныйдвусторонний туберкулезный процесс; осложненные формы туберкулёза нафонетяжелоговыполнениясоматическогоотсроченныхсостоянияторакопластикпациента;посленеобходимостьобширныхусловно-радикальных резекций при МЛУ/ШЛУ – туберкулезе с противорецидивнойцелью.Наиболеечастодвусторонниеоперацииимногоэтапноехирургическое лечение применялось у пациентов с более выраженнойстепенью ЛУ.
Так, наибольшее количество операций на одного больногонаблюдалось в группе ШЛУ – туберкулеза: 2,2 операции на 1 пациента. Вгруппах МЛУ, ПолиЛУ, МоноЛУ и ЛЧ количество операций на 1 пациентасоставило 1,7; 1,6; 1,5; и 1,4, соответственно.Из общегоколичествавыполненныху 1259 пациентов 2172хирургических вмешательств, распределение по объему было следующим:46 (2,1% ДИ: 1,6% - 2,7%) трансстернальных окклюзии ГБ; 221 (10,2% ДИ:8,9% - 11,4%) пневмон и плевропневмонэктомия; 370 (17,2% ДИ: 15,5% 18,6%) лоб-, билоб-, лоб+сегментэктомий; 192 (8,8% ДИ: 7,6% - 10,0%)комбинированных полисегментэктомии; 564 (25,9% ДИ: 24,1% - 27,8%)сегментэктомии; 633 (29,1% ДИ: 27,2% - 31,1%) торакопластики иторакомиопластики и 146 (6,7% ДИ: 5,7% - 7,8%) прочих операций.При сравнении частоты выполнения определенных объёмов операцийпо группам с разной лекарственной устойчивостью было выявлено, что, чембольшенарасталавыполнялисьстепеньпневмон-илекарственнойустойчивости,плевропневмонэктомии,автемчащеотношениисегментэктомии выявлена обратная зависимость.
Так, среди пневмон - иплевропневмонэктомий наибольший процент приходился на группу с ШЛУ 110 операций (49,8%) из 221 пневмон - и плевропневмонэктомии,выполненных во всех группах.181У больных лекарственно - устойчивым туберкулезом преобладалибольшие по объему операции (трансстернальные окклюзии главного бронха,пневмонэктомии,плевропневомнэктомии,лобэктомиивсочетанииссегментарными резециями и торакопластики).
Они составили суммарно544(79,5%) операций при ШЛУ, 554(66,6%) - при МЛУ, 109(64,9%) – приПолиЛУ и 82(58,2%) при МоноЛУ туберкулезе. В группе с сохраненнойлекарственной чувствительностью большие операции были выполненыменее чем у половины больных (49,8%), а самым частым видом операцийбыли сегментарные и субсегментарные резекции - 152(43,8%) из 347операций, что связано с меньшей распространенностью туберкулезногопроцесса.Важными требованиями к технике хирургического лечения мысчитали: Широкое использование миниинвазивных доступов, раздельнуюобработкуэлементовкорнявовсехслучаяхлоб-,билобэктомий,полисегментарных и комбинированных резекций, использование приобширных резекциях и пневмонэктомиях различных методов коррекцииобъемагемиторакса(одномоментнойторакопластики,отсроченнойторакопластики, перемещения диафрагмы, экстраплеврального пневмолиза спломбировкой экстраплевральной полости, пневмоперитонеума), ручногоушивания главного бронха при пневмонэктомии по бескультевой методикеД.Б.Гиллераисоавт.,выполнениеселективноймедиастинальнойлимфаденэктомии при наличии макроскопически измененных лимфоузловсредостения, применение длительного дренажного ведения плевральнойполостисприменениемтонкихполихлорвиниловыхтрубокиинтраплевральным введением антибиотиков широкого спектра действия,противотуберкулезныхпрепаратовианестетиковвближайшемпослеоперационном периоде.В послеоперационном периоде наиболее важными задачами являлисьбыстрейшее расправление оставшихся отделов легкого после резекций,профилактика и лечение легочно-плевральных осложнений, предотвращение182послеоперационного рецидива туберкулезного процесса, предупреждениеразвитиянеспецифическихинфекционныхосложненийсостороныплевральной полости, дыхательных путей и операционной раны, а такжепрофилактика острых нарушений функций жизненно-важных органов.Химиотерапию в полном объеме развертывали в течение 2-3 днейпосле операции, начиная с инъекционных препаратов.
Принципиальноважное значение мы придавали своевременной коррекции химиотерапии впослеоперационном периоде на основании данных о лекарственнойустойчивости МБТ, полученных из операционного материала ускореннымиметодами (ВАСТЕС, ПЦР в режиме реального времени - Xpert MTB/RIF иПЦР-ТБ биочипов).СучетоманализачувствительностиМБТизразличногодиагностического материала (мокрота, каверна) и степени радикальностихирургического лечения (остающихся специфических изменениях в легких)была разработана дифференцированная тактика и определены срокипослеоперационной химиотерапии и наблюдения пациентов с МЛУ/ШЛУтуберкулезом легких. У больных основной группы при множественнойлекарственной устойчивости режим терапии состоял, как правило, из 5противотуберкулезныхлевофлоксацинаилипрепаратовсмоксифлоксацина,обязательнымпиразинамида,включениеминъекционныхаминогликозидов (амикацин, канамицин) или полипептид (капреомицин).При этом курс послеоперационной непрерывной противотуберкулезнойтерапии имел продолжительность не менее 12 месяцев при отсутствииостающихсяспецифиическихизмененийвоперированномиконтрлатеральном легком и 18-24 месяцев при наличии специфическихизменений в оставшихся отделах оперированного и/или контралатеральноголегкого.
В случае широкой лекарственной устойчивости сроки непрерывнойпослеоперациоонной терапии в таком случае составляли не менее 24 месяцев.При широкой лекарственной устойчивости режим противотуберкулезнойтерапии состоял, как правило, из 6 - 7 эффективных препаратов и183предпочтительно включал моксифлоксацин (левофлоксацин/спарфлоксацин);аминогликозид (амикацин, канамицин) или полипептид (капреомицин);пиразинамид, протионамид, циклосерин или теризидон, ПАСК, а такжепрепараты третьего ряда.
К сожалению, в связи с недостаточнымипоставками, такие дорогостоящие препараты как бедаквилин и линезолидназначались пациентам с ШЛУ и МЛУ в немногочисленных случаях, ещёхуже обстояли дела с обеспечением этими препаратами после выписки изстационара на дальнейшем продолжении лечения в ПТД по местужительства.Увеличение частоты интра- и послеоперационных осложнений,летальности при уменьшении степени радикальности операций являетсяубедительным доказательством того, что хирургическое лечение должноприменятся на ранних этапах лечения больных туберкулезом легких, когдавозможно выполнение радикальных вмешательств с наименьшими рискамидля больного даже при наличии широкой и множественной лекарственнойустойчивости. Частота интраоперационных, послеоперационных осложненийи 30-дневной летальности после радикальных операций достоверноотличалась от таковых при условнорадикальных операциях – 3,1% против5,9%, 4,7% против 6,7% и 0 против 0,08%.
Еще более значимыми былиотличия с группой паллиативных операций, в которой эти показатели9составили 7,4%, 12,5% и 4,4% соответственно.Применение паллиативной хирургии после длительных курсов инеудач в химиотерапии, когда функциональные резервы организма,вследствие распространенности процесса и развития осложнений, ужепрактическиисчерпаны,даетнаибольшийпроцентосложненийилетальности, что часто дискредитирует хирургический метод лечения вглазах пациентов и врачей - фтизиатров.При ШЛУ частота интраоперационных осложнений при радикальныхоперациях составила 6(4,4%), условнорадикальных – 35(7,4%), паллиативных– 5(6,6%) случаев; частота послеоперационных осложнений – 6(4,4%),18445(9,6%) и 10(13,2%), соответственно; 30-дневная послеоперационнаялетальностьприрадикальныхоперацияхнеотмечена,приусловнорадикальных встречалась в 1(0,2%) случае, при паллиативных – в5(6,6%) случаях. В группе МЛУ частота интраоперационных осложнений прирадикальных операциях составила 10(2,9%), условнорадикальных – 23(5,1%),паллиативных – 5(12,8%) случаев; частота послеоперационных осложнений –20(5,8%),18(4%)и5(12,8%)случаев,соответственно;30-дневнойпослеоперационной летальности не отмечено.Эффективность хирургического лечения больных мы оценивали привыпискеизвключающегоклиникиданныепорезультатамкомплексногоклинико-лабораторногоиобследования,рентгенологическогоисследований.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
