Диссертация (1139475), страница 26

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 26)

Кроме того, всем больным было рекомендовано контрольноеобследование в нашем учреждении через 6 и 12 месяцев после операции идалее перед проведением противорецидивных курсов два раза в год весной иосенью, а после перевода в III группу диспансерного учета с клиническимвыздоровлением 1 раз в год.Полныйклиническийэффект на стационарномэтапелечения(прекращение бактериовыделения и закрытие полостей) составил 100% вовсех случаях радикальных операций (при летальности 0%), в 97,2% случаевусловно радикальных операций (при летальности 0,08%) и наблюдался в1,4% случаев при паллиативных операциях, когда надежды на излечениеказалось бы не было совсем.Высокая непосредственная эффективностьрадикальных и условно-радикальных операций была сопоставима в группах сразной степенью лекарственной устойчивости и лишь незначительноснижалась в группе ШЛУ.

Так, на момент выписки по критериям отсутствиябактериовыделения и полостей распада (БК-КВ-) при радикальном иусловно-радикальном хирургическом лечении она составила: при ШЛУ –97,4%, при МЛУ-99,4%, при ПолиЛУ-99,0%, при МоноЛУ-99,0% и при ЛЧ –98,7%.185Отдаленные результаты в период от 1 до 5 лет были прослежены у 91,2%оперированных радикально и условно-радикально, а также у 87,3%оперированных паллиативно.Эффективность (отсутствие полости распада, обострений туберкулеза ибактериовыделения)вгруппахрадикальноиусловно-радикальнооперированных сохранилась через 1 год – у 99,9%, через 2 года – у 99,1%,через 3 года – у 98,5%, через 4 года – у 98,3%, и через 5 лет – у 96,9%прослеженных пациентов.

Выживаемость составила 99,8%; 99,2%; 98,3%;97,7%; и 95,9% соответственно.Несмотрянанегативныеожиданиявгруппепаллиативнооперированных у части больных была достигнута эффективность, через 1 год– 44,2%; через 2 года – 43,5%; через 3 года – 40%; через 4 года – 37,9%; через5 лет – 25%. Выживаемость составила через 1 год – 90,4%; через 2 года –80,4%; через 3 года – 60%; через 4 года – 44,8%; через 5 лет – 37,5%.Эффективностьивыживаемостьприрадикальныхиусловно-радикальных операций, при моно- и полирезистентности не отличались отрезультатов группы больных с сохраненной чувствительностью (ЛЧ), исоставила 100% через 1, 2, 3, 4 и 5 лет. При МЛУ эффективность в эти срокисоставила 100%; 99,1%; 98,9%; 98,9%; 97,3%, а выживаемость 99,8%; 99,1%;98,9%; 98,9%; 97,5%, соответственно.Хуже была эффективность хирургического лечения ШЛУ туберкулезаи составила через 1, 2, 3, 4 и 5 лет: 99,6%; 97,7%; 95,7%; 94,6%; 90,9%;выживаемость в эти сроки составила: 99,6%; 98,1%;95,7%; 93,1%; 89,8%,соответственно, причем 4 и 5 летняя выживаемость оказалась при ШЛУ чутьниже эффективности лечения за счет смерти клинически излеченныхбольных от других причин на 4 и 5 году наблюдения.На момент операции никто из пациентов не был трудоспособен, апризнаки стойкой утраты трудоспособности имели 79,8% радикально и92,9% условно-радикально оперированных больных.186Через 5 лет после операции работали 94% радикально и 74,4% условнорадикально оперированных больных, что свидетельствует в пользу огромныхвозможностейхирургиивпланесоциально-трудовойреабилитациипациентов.Включение в комплекс лечения ЛУ туберкулеза радикальных и условно радикальных операций, позволяет повысить эффективность лечения МЛУтуберкулеза как минимум вдвое, а ШЛУ туберкулеза втрое по сравнению суровнем современной эффективности лечения этой категории больных вмире и в России (эффективность лечения МЛУ(MDR/R) туберкулеза помировой статистике составляет порядка 52%, а ШЛУ(XDR) туберкулезатолько 28%.[25]).

Кроме того, применение радикальных и условнорадикальных операций позволяет вернуть большинству оперированныхтрудоспособность, предотвратить дальнейшую инвалидизацию пациентов.Однако к выполнению паллиативных вмешательств следует относитьсясдержанно, так как высокий процент осложнений и неудовлетворительныхрезультатов способствует дискредитации хирургического метода лечения вцелом как в глазах пациентов, так и врачей – фтизиатров.Таким образом, хирургическое лечение больных деструктивнымтуберкулезомлегкихсмножественнойиширокойлекарственнойустойчивостью с применением рекомендуемых нами рациональной техникиоперации с широким использованием методик коррекции гемиторакса всочетаниисинтенсивнойтактикойхимиотерапиидаётвысокуюнепосредственную и отдаленную клиническую эффективность при низкомуровне послеоперационных осложнений и летальности.

Это позволяетсущественнорасширитьобъемоказываемойпомощииповыситьэффективность хирургического лечения данной категории больных. Развитиеэтого направления является реальным шансом предотвратить рост МЛУ иШЛУ – туберкулёза в нашей стране и в мире и снизить смертность иинвалидизацию от туберкулеза.187ВЫВОДЫ1. Показания к хирургическому лечению у больных деструктивнымтуберкулезом МЛУ и ШЛУ в большинстве случаев возникали прифиброзно-кавернозном туберкулезе (в 83,3% и 58,3% соответственно) инамного реже при других клинических формах туберкулеза органовдыхания – кавернозном туберкулезе (3,5% и 9,8%), казеознойпневмонии (2,0% и 3,1%), туберкулемах с распадом (8,7% и 26,0%),туберкулезной эмпиеме (1,5% и 1,6%, соответственно). Срокипроведения операций лишь в 14,5% при ШЛУ и 36,6% при МЛУтуберкулеза составили менее 1 года с момента выявления заболевания.2. На этапе хирургического лечения лекарственные осложнения возниклиу 558(44,3%) из 1259 оперированных, причем у больных с ШЛУтуберкулезом в 43,7%, с МЛУ туберкулезом в 36% случаев; сполирезистентностью в 43%, с монорезистентностью в 50,5% и убольных с сохраненной лекарственной чувствительности у 59,2%.Большинстволекарственныхосложнений(61,5%)составилигепатотоксические реакции чаще всего возникавшие на применениерифампицина в группах с монорезистентностью и сохраненнойлекарственной чувствительностью.

Более редкими лекарственнымиосложнениями были ототоксические реакции (3,5%), артропатии(3,2%), кожно-аллергические реакции (3,2%), поражение ЖКТ (2%),нейротоксическиереакции(1,7%),нарушениезрения(2,8%),поражение сердечно-сосудистой системы(0,38%), лейкопения (0,08%).3. На этапе хирургического лечения лекарственная непереносимость ПТПвозникала у 706 (56,1% ДИ 53,3% - 58,8%) из 1259 оперированныхбольных, причем чаще всего она отмечена к рифампицину (20,6%),пиразинамиду (11,3%) и изониазиду(10,7%), гораздо реже к другим188препаратам: капреомицин – 3,6%, фторхинолоны – 2,0%, протионамид– 2,9%, ПАСК – 2,9%.4. Частота применения радикальных операций в лечении деструктивноготуберкулеза легких тем ниже, чем выше степень лекарственнойустойчивости и составляет при лечении ШЛУ туберкулеза 25,7%, МЛУ– 49,3%, поли ЛУ- 49,5%, моно ЛУ – 86%.

Частота примененияусловно-радикальных операций составила в группах с ШЛУ, МЛУ,поли ЛУ и моно ЛУ 62,1%, 46,6%, 44,0% и 33% соответственно.Частота применения паллиативных операций составила 1,2%, 4,1%,6,5%, 1,0% соответственно.5. Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений привыполнении радикальных операций составила в среднем 3,1% и 4,7% ине имела статистически значимых различий у пациентов разнойстепенью лекарственной устойчивости. Частота интраоперационных ипослеоперационныхосложненийпривыполненииусловно-радикальных операций была достоверно выше (р<0,001) и составила всреднем 5,9% и 6,7%, причем наибольшей частотой осложненийсопровождались операции у больных с ШЛУ – 7,4% и 9,6%соответственно. Частота интраоперационных и послеоперационныхосложнений при выполнении паллиативных операций была наивысшей7,4% и 12,5%.

Тридцатидневная летальность отсутствовала послерадикальных операций, составила 0,08% после условно-радикальных и4,4% после паллиативных операций, причем 6 из 7 случаев летальностипроизошли в группе с ШЛУ туберкулезом.6. Непосредственнаяэффективностьрадикальныхиусловно-радикальных операций (прекращение бактериовыделения и закрытиеполостей)вмножественнойлеченииШЛУтуберкулезалекарственнойсоставилаустойчивости–у97,4%,99,4%,полирезистентности – 99,0% монорезистетности – у 99,0% и в лечениитуберкулеза сохраненной лекарственной чувствительностью – у 98,7%.189Эффективность же паллиативных операций составила лишь 1,4%.Полученная эффективность лечения при применении радикальных иусловно-радикальных операций в лечении МЛУ туберкулеза какминимум вдвое, а ШЛУ туберкулеза втрое превышает опубликованнуюВОЗ современную эффективность лечения этой категории больных вмире и в России.7.

Эффективность лечения в отдаленный период после радикальных иусловно-радикальных операций в случае моно- и полирезистентностине отличались от результатов группы больных с сохраненнойчувствительностью(ЛЧ), и составили 100% через 1,2,3,4 и 5 лет. ПриМЛУ эффективность в эти сроки составила 100%; 99,1%; 98,9%; 98,9%;98,3% соответственно. Эффективность хирургического лечения ШЛУтуберкулеза была не намного хуже и составила через 1,2,3,4 и 5 лет:99,6%; 97,7%; 95,7%; 94,6%; 90,9%, соответственно.

Эффективностьлечения после паллиативных операций через 1,2,3,4 и 5 лет быланизкой у больных с любой степенью лекарственной устойчивости исоставила суммарно во всех группах 44,2%; 43,5%, 40,0%; 37,9% и25,0%, соответственно.8. Применение радикальных и условно - радикальных операций в лечениибольных деструктивным лекарственно- устойчивым туберкулезомпозволяет вернуть к активной социальной и трудовой жизниподавляющее большинство больных (через 5 лет после операцииработали 94% радикально и 74,4% условно-радикально оперированныхбольных).9. Выживаемость после радикальных и условно- радикальных операцийпо поводу МЛУ туберкулеза в сроки 1,2,3,4 и 5 лет составили 99,8%;99,1%; 98,9%; 98,9% и 95,5%, соответственно, а после операций поповоду ШЛУ туберкулеза - 99,6%; 98,1%; 95,7%; 93,1% и 89,8%, чтобыло достоверно ниже чем выживаемость в группах оперированных поповодутуберкулезасмонорезистентностьюисохраненной190лекарственной чувствительностью (выживаемость 100% через 1,2,3,4 и5 лет после операции), но намного выше, чем после паллиативныхопераций(90,4%; 80,4%; 60,0%; 44,8% и 37,5% суммарно при любойстепени ЛУ).191ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.

Неэффективность длительной химиотерапии больных деструктивнымтуберкулезом является одним из признаков развития лекарственнорезистентногопроцессадажеприотсутствиилабораторногоподтверждения МЛУ/ШЛУ и служит показанием к более раннемухирургическому лечению с обязательным проведением теста налекарственную устойчивость из содержимого каверны.2. Среди различных оперативных вмешательств у больных МЛУ/ШЛУтуберкулезом необходимо стремиться к радикальной операции сприменением различных методик коррекции объема гемиторакса. Приневозможности радикальной операции по возможности применятьколлапсохирургические методики.3. ПривыполненииоперацийпоповодуМЛУ/ШЛУтуберкулезапринципиально важными техническими моментами операции должныбыть: раздельная обработка элементов корня, ручное ушивание главногобронха по бескультевой методике, укрытие культи бронха местнымитканями, экстраплевральное экстрафасциальное выделение легкого впроекции каверн во избежание их перфорации и инфицированияплевральной полости.4.

Характеристики

Список файлов диссертации