Диссертация (1139468), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Мозговой и предсердныйнатрийуретические пептиды являются эндогенными гормонами, которыеобладают антифиброзным и противовоспалительным эффектами. Мозговойнатрийуретическийпептидвысвобождаетсяврезультатерастяжениякардиомиоцитов желудочков. Растяжение кардиомиоцитов предсердийприводит к повышенной экспрессии мРНК и выходу предсердногонатрийуретического пептида.Нами было доказано, что плазменные концентрации Nt-proANP упациентов ИБС с прогрессированием ФП были достоверно выше, чем убольных ИБС без прогрессии аритмии.
Увеличение Nt-proANP отражаетадаптивные процессы, происходящие в кардиомиоцитах предсердий. Вовремя пароксизма ФП прогрессивно нарушается эндокринная функцияпредсердий, в частности, увеличивается высвобождение ANP. В работеWozakowska-Kaplon B. и соавт.
(2010) было показано, что у больных с ФП докардиоверсии плазменные уровни ANP почти в 2 раза выше, чем у здоровыхлюдей [339]. В течение 24 часов после кардиоверсии уровень данногогормонанормализуется.Повышенноевысвобождениеэтогопептидаобъясняет повышением давления в предсердиях во время пароксизма ФП.Нами было высказано предположение, что повышение Nt-proANP возникаетвследствие аритмогенного ремоделирования предсердий, увеличивается при194частых пароксизмах ФП и является одним из надежных биохимическимпредиктором прогрессирования аритмии у больных ИБС с сохраненнойсистолической функцией ЛЖ.Несмотря на высокие значения Nt-proBNP у пациентов ИБС спрогрессированиемФП,припроведениимногофакторногоанализадостоверного влияния этого пептида на прогрессирование аритмии полученоне было.
Вероятно, повышение Nt-proBNP было связано с несколько болеенизкими значениями ФВ ЛЖ у пациентов этой подгруппы. Корреляционныхвзаимосвязей между уровнем Nt-proBNP и размером ЛП у больных ИБСполучено не было.Таким образом, у больных ИБС с рецидивирующей формой ФПнезависимымипредикторамипрогрессированияаритмииявляютсяперенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, наличие необратимых зонгипокинеза и возрастание плазменных концентраций Nt-proАNP.
ПриувеличенииболееNt-proАNP13,36нмоль/лубольныхИБСсрецидивирующей формой ФП можно с чувствительностью 69,2% испецифичностью 62% прогнозировать переход ФП в постоянную форму.Наиболее высокий показатель прогрессии ФП из рецидивирующей впостоянную форму был обнаружен в группе больных с систолическойсердечной недостаточностью. За 60±3 месяцев наблюдения 12(19%) больныхвыбыли из исследования, прогрессирование аритмии было отмечено у38(59%) пациентов. При сравнении клинических показателей больных ссистолической ХСН, имевших прогрессирование ФП и без нее, достоверныхотличий между группами выявлено не было.
Обнаружено достоверноеуменьшение ФВ ЛЖ и увеличение уровня Nt-proBNP у больных ХСН спрогрессированием ФП. В отличии от пациентов АГ и ИБС с сохраненнойФВ ЛЖ, у больных с систолической ХСН не отмечено влияние возраста напрогрессирование аритмии. Кроме того, размер ЛП также не имелдостоверныхотличийвгруппеХСНспрогрессированиемибезпрогрессирования ФП. Вероятно, это связано с тем, что размер ЛП у всех195больных с систолической СН был очень большим со стойкими изменениямиэлектрофизиологических свойств кардиомиоцитов. Именно поэтому у всехбольных с ХСН была диагностирована персистирующая форма ФП.Развитие тяжелых изменений систолической функции ЛЖ приводит квыраженноймитральнойрегургитации,перегрузкеЛП,значимыманатомическим повреждениям и стойкому увеличению объема ЛП.
Низкиезначения ФВ ЛЖ, выявленные у пациентов с систолической СН являютсяведущимпредикторомпрогрессированияФП,чтосогласуетсясисследованиями Cardiovascular Health Study, Euro Heart Survey on AF, AFCHF и другими.Одним из интересных результатов, полученных нами при обследованиипациентов с ФП, является динамика плазменной концентрации Nt-proANP. Вгруппе больных ИБС с рецидивирующей формой ФП выявлено достоверноеувеличение значений Nt-proANP, при сравнении с группой пациентов стяжелой ХСН и ФП.
У больных ХСН с рецидивирующей формой ФПпоказатель Nt-proANP соответствовал нормальным значениям и былсопоставим с соответствующей группой сравнения (больные ХСН безнарушений сердечного ритма). СнижениеNt-proANP можно объяснитьболее длительным персистированием ФП: в группе пациентов ИБС срецидивирующей формой ФП на момент включения больных в исследованиебольшинство пациентов имели пароксизмальную форму ФП; в группе ХСН увсех больных диагностирована персистирующая форма ФП.Вероятно,позволяющейдальнейшеесекрецияисправитьNt-proANPнарушенияремоделирование,можетбытьгемодинамикидлительноеадаптациейиЛП,предотвратитьперсистированиеФПсвыраженной дисфункцией ЛЖ и развитием фиброза ЛП может привести кистощению запасов Nt-proANP, что и наблюдалось у наших пациентов сХСН и персистирующей формой ФП.ПлазменныеконцентрацииNt-proBNPубольныхХСНипрогрессированием ФП были значительно выше, чем у больных ХСН без196прогрессирования аритмии.
Увеличение Nt-proBNP у этих пациентов можнообъяснить тяжелой систолической сердечной недостаточностью.При проведении многофакторного анализа группы больных ХСН срецидивирующей формой ФП статистически значимым влиянием напрогрессирование аритмии обладали снижение ФВ ЛЖ и возрастаниеплазменных значений Nt-proBNP.Таким образом, у больных с систолической ХСН и рецидивирующейформой ФП независимыми предикторами прогрессирования аритмииявляются возрастание плазменных концентраций Nt-proBNP и снижение ФВЛЖ менее 40%.
При увеличении Nt-proBNP более 903 пг/мл можно счувствительностью 92,1% и специфичностью 84,6% прогнозировать переходаритмии в постоянную форму.До настоящего времени вопрос о влиянии тактики лечения аритмии напрогрессирование ФП остается предметом дискуссий. В современныхрекомендацияхРКОиESCподиагностикеилечениюФП нетуниверсального алгоритма, позволяющего выбрать правильную тактикуведенияпациентовсрецидивирующимиформамиФП.Согласносуществующим рекомендациям при принятии решения о выборе стратегииконтроля ритма или контроля ЧЖС мы оцениваем возраст пациента, егоуровень физической активности, выраженность клинической симптоматикиво время приступа аритмии, форму ФП, основную патологию сердца.У больных молодого возраста с пароксизмальной формой ФП, с яркойклинической симптоматикой аритмии без тяжелой органической патологиисердца предлагается выбирать в качестве первоначальной тактики лечениястратегию контроля синусового ритма.
Если ФП сохраняется в течениедлительного срока, то стойкое восстановление синусового ритма можетоказаться затруднительным и целесообразно обсудить изменение стратегиилечения (переход на стратегию контроля ЧЖС) либо использование с цельюсохранения синусового ритма метод катетерной аблации.197У пожилых больных с минимальными клиническими проявлениямиФП (баллы по шкале EHRA=1) целесообразно выбирать первоначальнуюстратегию контроляпервоначальноЧЖС. Ввыбраннаязависимостиоттечениястратегия может оказатьсязаболеваниянедостаточной,поэтому она может быть заменена антиаритмическими средствами иливмешательствами. Однако большая часть больных с рецидивирующимиформами ФП одновременно получают как пульсурежающие препараты дляконтроля ЧЖС (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция или сердечныегликозиды), так и антиаритмические препараты IС класса или III класса длясохранения синусового ритма.В нашем исследовании выбор тактики лечения ФП был основан насовокупности таких клинических данных как возраст, тяжесть клиническойсимптоматики и форма ФП у пациентов с различной патологией сердечнососудистой системы.
У больных АГ с рецидивирующей формой ФП (Iгруппа) стратегия контроля ритма проводилась пациентам более молодоговозраста, имеющих яркую клиническую симптоматику аритмии, при этомгруппы были сопоставимы по распространенности АГ и ХСН. Размер ЛП неимел достоверных отличий между группами больных,получающихантиаритмическую и пульсурежающую терапию. Показателижесткостисосудистой стенки и ЭЗВД плечевой артерии также были сопоставимы.Через 60±3 месяцев лечения антиаритмическими препаратами (IАгруппа) и пульсурежающей терапией (IБ группа) у больных АГ достоверныхотличий в показателях смертности и сердечно-сосудистых осложненийвыявлено не было. Учитывая, что группы были сопоставимы по всемосновным факторам риска сердечно-сосудистых событий, можно сделатьвывод,чтовыборстратегиилеченияаритмииубольныхАГсрецидивирующей формой ФП не влияет на прогноз пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
