Диссертация (1139468), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Данныерезультатыбылиполученыпрактическивовсехкрупныхрандомизированных клинических исследованиях, таких как AFFIRM, RACE,STAF.198При проведении повторной эхокардиографии через 5 лет наблюденийбыло показано, что применение антиаритмической терапии не ухудшалопоказателей сократительной функции миокарда и не влияло на размер камерсердца, в том числе на размер полости ЛП. Очевидно, что назначениеантиаритмических препаратов IC или III класса у больных АГ срецидивирующейформойФПуменьшалоперсистированиеФПиспособствовало снижению аритмогенного ремоделирования миокарда.В группе контроля ЧЖС у больных АГ с рецидивирующей формой ФПнаблюдалось достоверное увеличение размера ЛП, что можно объяснитьдлительным персистированием аритмии и появлением частых ее рецидивов иразвитием аритмогенного ремоделирования миокарда. Вместе с тем намибыл выявлен достоверный рост коллаген-связывающей активности vWf убольных, получавших пульсурежающую терапию.
Рост данного показателясвидетельствует о развитии тяжелых изменений функции эндотелия придлительном персистировании ФП.Показатели жесткости сосудистой стенки возрастали как у больных IАгруппы, так и у пациентов IБ группы, что было связано с прогрессированиемпоражения органов-мишеней при АГ и не зависело от тактики леченияаритмии.Результаты нашего проспективного наблюдения показали, что убольных АГ с рецидивирующей формой ФП прогрессирование аритмии отпароксизмальной к постоянной форме происходит достоверно чаще привыборе тактики контроля ЧЖС – 56%, чем при выборе тактики контроляритма – 38% (р<0,05).
Среднее значение прогрессии ФП в более устойчивыеформы составило 7,6±0,5% в год в группе контроля ритма и 10,9±0,6% вгруппе контроля ЧЖС (р<0,05, рисунок 68), что согласуется с даннымимеждународного регистра RecordAF, но противоречит крупномасштабномуисследованию ORBIT-AF (ретроспективный анализ Holmqvist F. и соавт.2015 года) [178].1991614,2*141210811,4*10,9*9,48,87,6Контроль ритмаКонтроль ЧЖС6420АГ+ФПИБС+ФПХСН+ФПРисунок 68.
Среднее значение прогрессии ФП при выбореразличной стратегии лечения аритмииВ исследовании ORBIT-AF при обследовании 6235 пациентов с ФПбыло показано, что основными предикторами прогрессирования ФПявляются возраст и высокая ЧЖС, а применение антиаритмической терапиине влияет на прогрессирование ФП. Такие результаты в исследованииORBIT-AF можно объяснить очень широкой выборкой пациентов, так более25% больных, включенных в данное исследование, имели III-IV ф.к.
ХСН поклассификации NYHA со сниженными значениями ФВ ЛЖ менее 50%. Внашем исследовании все пациенты I группы имели нормальные значения ФВЛЖ (более 50%) и ХСН I-II ф.к. по классификации NYHA. Кроме того, висследованииORBIT-AF продолжительность наблюдения за пациентамисоставила 1,5 года, в нашем исследовании длительность проспективногонаблюдения была гораздо больше и составила в среднем 5 лет.Такимобразом,придлительномпроспективномнаблюденииобнаружено, что у пациентов АГ с рецидивирующей формой ФП исохраненной систолической функцией ЛЖ прогрессирование аритмиинаблюдается достоверно реже при выборе стратегии контроля ритма - 38%,200чем при выборе стратегии контроля ЧЖС – 56% (р=0,003). Среднее значениепрогрессии ФП у больных АГ в группе контроля ритма составило 7,6±0,5% вгод, что было достоверно меньше, чем в группе контроля ЧЖС – 10,9±0,6%(р=0,0008).
Назначение антиаритмической терапии, в отличие от назначенияпульсурежающей терапии, у пациентов АГ с рецидивирующей формой ФПспособствовало сохранению размеров ЛП и не увеличивало средние значенияколлаген-связывающей активности vWf.В группе больных ИБС с рецидивирующей формой ФП (II группа)выбор тактики лечения аритмии проводился на основании выраженностиклинической симптоматики ФП во время пароксизмов. Больные IIА и IIБгруппы были сопоставимы по возрасту, распространенности АГ, степенитяжести ИБС и ХСН. Все больные имели сохраненную ФВ ЛЖ более 50% инормальные размеры камер сердца.
По данным РРВГ достоверныхизменений локальной сократимости миокарда между группами контроляритма и контроля ЧЖС выявлено не было. Исходные значения плазменныхконцентраций мозгового и предсердного натрийуретических пептидов былисопоставимы в исследуемых группах.Также, как и у больных АГ с ФП, в группе пациентов ИБС с ФП выбортактики лечения аритмии не влиял на смертность и появление сердечнососудистых осложнений. Сердечно-сосудистые осложнения на протяжениивсего времени наблюдения были выявлены у 11(20%) больных в группеконтроля ритма и у 10(18%) пациентов в группе контроля ЧЖС, при этомпоказатель сердечно-сосудистой смертности составил 4(7%) и 5(9%)пациентов, нефатальный инфаркт миокарда был диагностирован у 3(5%) и3(5%) больных, ишемический инсульт - у 3(5%) и 2(4%) пациентовсоответственно.
Достоверных отличий в показателях смертности и сердечнососудистых осложнений между IIА и IIБ группами выявлено не было.Прогрессирование ФП в более устойчивые формы у больных ИБС срецидивирующей формой ФП наблюдалось достоверно чаще при выборетактики контроля ЧЖС, чем при выборе тактики контроля ритма, что201согласуется с даннымирегистра RecordAF, исследованиями S. Chen исоавт. (2012 г.) [100]. У 22(39%) больных IIА группы и 30(54%) пациентовIIБ группы за 60±3 месяцев наблюдений было отмечено прогрессированиеФП в постоянную форму (р=0,001).
На протяжении всего периоданаблюдений было отмечено неравнозначное прогрессирование ФП: первые36 месяцев наблюдения среднегодовые показатели прогрессии ФП былидостоверно выше в группе контроля ЧЖС, при сравнении с группой контроляритма и составили соответственно через 12 месяцев 4% во IIА группе и 9%во IIБ группе, через 24 месяца 5% и 11%, через 36 месяцев также 5% и 11%соответственно. Через 48 месяцев наблюдений количество пациентов спрогрессией ФП было равнозначно, как в группе контроля ритма, так и вгруппе контроля ЧЖС и 13%. Среднее значение прогрессии составило8,8±0,1% в год в группе контроля ритма и 11,4±0,1% в группе контроля ЧЖС(р=0,001).Через 60±3 месяцев лечения антиаритмическими препаратами убольных ИБС с рецидивирующей формой ФП не выявлено увеличениеразмера ЛП и роста плазменных концентраций NT-proANP.
При назначениипульсурежающей терапии у пациентов ИБС с рецидивирующей формой ФПнаблюдалось достоверное увеличение размера ЛП и значительный ростплазменной концентрации NT-proANP. Данные изменения можно объяснитьзначительным прогрессированием аритмогенного ремоделирования придлительном персистировании аритмии. У больных ИБС с рецидивирующейформой ФП, также как и у пациентов АГ с рецидивирующей формой ФП,назначениеантиаритмическихпрепаратовпозволяетснизитьпрогрессирование структурных изменений предсердий за счет длительногоудержания СР. Сохранение СР, по-видимому, способствует не толькосохранению анатомических свойств предсердной ткани, но и уменьшаетвыработку предсердного натрийуретического пептида.Несмотря на то, что эффективность удержания синусового ритма убольных ИБС с рецидивирующей формой ФП на протяжении 60±3 месяцев202наблюдений при лечении амиодароном составила 60%, а при лечениисоталолом всего 46%, мы не обнаружили достоверного увеличения ЛП упациентов IIА группы.
Можно сделать предположение, что назначениеантиаритмической терапии является патогенетическим лечением больных АГи ИБС с сохраненной систолической функцией ЛЖ и рецидивирующейформой ФП и основной мерой первичной профилактики аритмогенногоремоделирования миокарда.Такимобразом,придлительномпроспективномнаблюденииобнаружено, что у пациентов ИБС с рецидивирующей формой ФПназначение стратегии контроля ритма позволяет снизить прогрессированиеФП до 36%, при сравнении со стратегией контроля ЧЖС – 54% (р=0,001).Назначение антиаритмических препаратов позволяет эффективно удерживатьсинусовый ритм в первые 3 года лечения, в последующем частота выявленияпостоянной формы аритмии у больных ИБС не имеет достоверных различийпри выборе контроля ритма и контроля ЧЖС и достигает 13% ежегодногопрогрессирования.
Назначение антиаритмической терапии препаратами IIIкласса, в отличие от назначения пульсурежающей терапии, у пациентов ИБСс рецидивирующей формой ФП способствовало сохранению размеров ЛП иплазменных концентраций NT-proANP.Выбор тактики лечения у больных с тяжелой ХСН и рецидивирующейформой ФП (III группа) определялся клинической симптоматикой и формойФП. У всех пациентов ХСН и ФП в группе контроля ритма (IIIА группа)быладиагностированаперсистирующаяформаФПсчастымипродолжительными пароксизмами.
У 25(74%) больных группы контроляЧЖС (IIIБ группа) диагностирована длительно персистируюшая форма ФП.Группы были сопоставимы по возрасту и тяжести ХСН.Все больные с тяжелой ХСН и рецидивирующей формой ФП имелизначения ФВ ЛЖ менее 50%. При проведении первичной эхокардиографииФВ ЛЖ и размеры ЛП не имели достоверных различий между IIIА и IIIБ203группами. Плазменные значения NT-proBNP были значительно вышенормальных значений и сопоставимы между группами.За 60±3 месяцев наблюдения сердечно-сосудистые осложнениявозникли у 13(38%) больных ХСН и ФП в группе контроля ритма и у10(33%) пациентов ХСН и ФП в группе контроля ЧЖС.
Достоверныхотличий в показателях смертности и сердечно-сосудистых осложнений убольных с тяжелой ХСН и рецидивирующей формой ФП при выбореразличной стратегии аритмийвыявлено не было, что согласуется сисследованиями HOT CAFE и AF CHF.Прогрессирование ФП в более устойчивые формы наблюдалосьдостоверно чаще в группе контроля ЧЖС – у 24(71%) пациентов, чем вгруппе контроля ритма - у 14(47%) больных соответственно (р<0,05).Среднее значение прогрессии ФП из персистирующей в постоянную формусоставило 9,4±0,2% в год в IIIА группе и 14,2±0,3% в IIIБ группе (р<0,05) .Припроведенииповторнойэхокардиографиичерез60±3месяцевнаблюдения достоверных отличий между группами выявлено не было, вобеих группах отмечалось снижение ФВ ЛЖ и дилатация левых отделовсердца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
