Диссертация (1139468), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Уровень NTproANP через 5 лет наблюдения незначительно увеличился в группеконтроля ритма с 19,9±0,9 нмоль/л до 21,2±3,7 нмоль/л, и в группе контроляЧЖС с 18,6±0,8 нмоль/л до 22,1±0,8 нмоль/л .У 14(47%) больных IIIА группы и 24(71%) пациентов IIIБ группы за60±3месяцевнаблюденийбылоотмеченопрогрессированиеФП.Прогрессирование ФП в более устойчивые формы наблюдалось достоверночаще в группе контроля ЧЖС, чем в группе контроля ритма (р<0,05). Среднеезначение прогрессии ФП из персистирующей в постоянную форму составило9,4±0,2% в год в группе контроля ритма и 14,2±0,3% в группе контроля ЧЖС(р<0,05).
Кривые Каплана-Майера перехода ФП в более устойчивые формыпредставлены на рисунке 52.151Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,0Прогрессирование ФП0,90,80,70,60,50,40,30,202004006008001000120014001600180020002200IIIAIIIБДниРисунок 52. Кривые Каплана-Майера прогрессирования ФП у больныхХСН с рецидивирующей формой ФП при выборе стратегии контроляритма и контроля ЧЖСДля удержания синусового ритма всем больным с тяжелой ХСН ирецидивирующей формой ФП назначался амиодарон в дозе 200 мг в сутки.Через 60±3 месяцев наблюдения количество больных, сохранившихсинусовый ритм в IIIА группе составило 10(33%) пациентов, у 14(45%)больных была диагностирована перманентная форма ФП, 6(20%) пациентоввыбыло из исследования (умерли от сердечно-сосудистых событий).Эффективность удержания синусового ритма на протяжении 5-летнегонаблюдения у больных ХСН с рецидивирующей формой ФП при приемеамиодарона составила 33%.152В группе контроля ЧЖС через 60±3 месяцев лечения перманентнаяформа ФП была диагностирована у 24(71%) пациентов, 6(18%) больныхвыбыли из исследования, синусовый ритм сохранили 4(12%) пациента,которым была назначена комбинация бета-адреноблокаторов с амиодарономчерез несколько месяцев наблюдения (рисунок 53).Выбыло из исследования 6(20%) пациентовГруппа контроляритма30(100%)больныхСохранили СР на фоне приема ААТ 10(33%) пациентовПрогрессирование ФП 14(47%) пациентовВыбыло из исследования 6(17%) пациентаГруппа контроляЧЖС34(100%)больныхСохранили СР 4(12%) пациентавсе переведены на прием амиодаронаПрогрессирование ФП 24(71%) пациентаИсходноЧерез 60 месяцевРисунок 53.
Прогрессирование ФП у больных ХСН с рецидивирующейформой ФП при выборе различной стратегии леченияТолько в группе больных ХСН с рецидивирующей формой ФП впериод длительного наблюдения за пациентами были зарегистрированыэпизоды появления брадиаритмии (диагностирован синдром слабостисинусового узла) или развитие синдрома Фридерика, что потребовалоустановки кардиостимулятора. В группе контроля ритма кардиостимуляторбыл установлен 5(17%) больным, что было достоверно чаще, при сравнении сгруппой контроля ЧЖС – 2(6%) больных (р<0,05).За весь период наблюдения за пациентами в IIIА группе наблюдалосьдостоверное более высокое число госпитализаций, чем в IIIБ группе.153Большая часть госпитализаций больных IIIА группы была связана срецидивом пароксизма ФП.
В группе контроля ритма среднегодовоезначение госпитализаций пациентов составило 2,4±0,3 госпитализации наодного больного, в группе контроля ЧЖС - 1,7±0,2 госпитализация на одногопациента в год (р<0,05, рисунок 54).32,52,52,42,32,22,221,51,5*1,3*1,4*1,3*1,2*10,5012 месяцев24 месяца36 месяцевГруппа контроля ритма48 месяцев60 месяцевГруппа контроля ЧЖС*р<0,05Рисунок 54. Среднегодовое значение госпитализаций у больныхХСН с рецидивирующей формой ФП при выборе тактики контроляритма и контроля ЧЖСПобочные эффекты антиаритмических лекарственных препаратов былизарегистрированы при 5-летнем наблюдении в группе контроля ритма. Приприеме амиодарона у 2(7%) пациентов выявлены изменение уровня гормоновщитовидной железы, что потребовало отмены препарата, у 1(4%) больногозарегистрировано значимое увеличение интервала QT, что также послужилоповодом отмены антиаритмической терапии.
В группе контроля ЧЖСтяжелых побочных эффектов лекарственных препаратов выявлено не было.Из 34(100%) больных IIIБ группы дигоксин принимали 14(41%) больных,бета-адреноблокаторы 26(76%) пациентов, в том числе для достижения154целевых значений ЧЖС 6(18%) принимали комбинацию дигоксина с бетаблокаторами.Таким образом, при 5-летнем наблюдении за больными с тяжелой ХСНи рецидивирующей формой ФП было доказано, что количество сердечнососудистых событий составило 38% в группе контроля ритма и 33% в группеконтроля ЧЖС и не зависело от выбора стратегии лечения аритмии.Длительная терапия амиодароном в сравнении с пульсурежающей терапиейне влияла на величину ФВ ЛЖ, размер ЛП и уровень NT-proBNP, ноувеличивалачастотупоявленияпобочныхэффектовлекарственныхпрепаратов.
Прогрессирование аритмии наблюдалось достоверно реже привыборе стратегии контроля ритма - 47%, чем при выборе стратегии контроляЧЖС – 71%, среднее значение прогрессии ФП составило 9,4±0,2% и14,2±0,3% соответственно. Однако было отмечено достоверное увеличениечастоты госпитализаций в группе контроля ритма - 2,4±0,3 при сравнении сгруппой контроля ЧЖС - 1,7±0,2.1553.4. Дополнительная терапия в первичной и вторичной профилактикеФП3.4.1. Ингибиторы АПФ в первичной профилактике ФПВ ретроспективный анализ по изучению влияния терапии иАПФ впервичной профилактике ФП были включены пациенты АГ без нарушенийсердечного ритма (IV группа) и больные ИБС без нарушений сердечногоритма (V группа).
Для оценки влияния проводимой терапии иАПФ(препараты эналаприл, периндоприл или лизиноприл) на развитие новыхслучаев ФП были сформированы 2 группы: 45 пациентов без НР, которые напротяжении 5-летнего наблюдения получали терапию иАПФ (иАПФ+) и 51больной без НР, которые не получали иАПФ (иАПФ-). Среди пациентов,пронимавших иАПФ, 17(38%) больных использовали комбинацию иАПФ сдиуретиками. Гипотензивная терапия в группе пациентов, не получавшихиАПФ, была представлена следующими препаратами: 10(20%) больныхпринимали монотерапию АК, 16(31%) комбинированную терапию АК сдиуретиками, 10(20%) больных - бета-адреноблокаторы, 15(29%) больных непринималирегулярнойгипотензивнойтерапии.Пациенты,которыепринимали БРА, в данный анализ не включались.
Продолжительностьнаблюдения составила в среднем 60±2,5 месяцев.Средний возраст в группе больных иАПФ+ составил 59,4±2,7 лет, вгруппе иАПФ- 61,5±3,1 лет соответственно (р=0,1). Исследуемые группыбыли сопоставимы по возрасту, полу, тяжести АГ и ее продолжительности.ИБС была диагностирована у 24(54%) больных и у 22(43%) пациентовсоответственно.ИМТ составил 27±2,7 кг/м2 и 26±2,1 кг/м2 соответственно и не имелдостоверных различий между группами. Сахарный диабет диагностирован у15(33%) пациентов в группе иАПФ+ и у 5(10%) больных в группе иАПФ(р=0,04). ХОБЛ страдали 4(8%) больных, не получающих иАПФ.Клиническая характеристика больных представлена в таблице 43.156Таблица 43.Клиническая характеристика пациентов без НР, принимавших и непринимавших иАПФКлиническаяхарактеристикаКоличество пациентовСредний возраст, летМужчиныЖенщиныПациенты без НРиАПФ+4559,4±2,720(44%)25(56%)Пациенты без НРиАПФ5161,5±3,122(43%)29(57%)рАГ1 степениАГ2 cтепениАГ 3 степениДлительность АГ,годыИБС: стенокардиянапряжения I-III ф.к.Индекс массы тела,кг/м2Сахарный диабетХОБЛ8(18%)10(22%)12(27%)2,7±0,610(20%)12(24%)14(27%)1,8±0,70,0924(53%)22(43%)0,0827±2,726±2,10,115(33%)-5(10%)4(8%)0,03*-0,10,20,2*р<0,05При проведении эхокардиографии было установлено, что все пациентыимели нормальные значения ФВ ЛЖ: в группе иАПФ+ этот показательсоставил 59,3±1,9%, в группе иАПФ-60,5±2,1%.
КСР ЛЖ составил всреднем по группам 3,0±0,3см и 3,1±0,2см; КДР ЛЖ - 3,9±0,3см и 4,0±0,3смсоответственно (таблица 44).Таблица 44.Исходные показатели эхокардиографии у больных без НР, принимавших и непринимавших иАПФПоказательФВ ЛЖ, %КДР ЛЖ, смКСР ЛЖ, смПациенты без НР,иАПФ+59,3±1,93,9±0,33,0±0,3Пациенты без НР риАПФ60,5±2,10,44,0±0,30,13,1±0,20,2ИММ ЛЖ, г/м2121,1±15,3115,6±12,90,1Передне-задний размер ЛП, см3,4±0,23,2±0,30,2157Большинство больных, включенных в ретроспективный анализ, имелиГЛЖ.
ИММ ЛЖ составил 121,1±15,3 г/м2 в группе иАПФ+ и 115,6±12,9 г/м2 вгруппе иАПФ-, значения показателя были сопоставимы. Размер ЛП составил3,4±0,2 см и 3,2±0,3 см соответственно, различия были не достоверны.При исследовании жесткости сосудистой стенки средние значения СПВсоставили 891,3±76,9 см/сек в группе иАПФ+, и 855,3±98,1 см/сек в группебольных иАПФ-. Значения ОПСС - 1176,1±117,3 дин*с5/см и 1198,4±200,2дин*с5/см соответственно. Достоверных различий между группами выявленоне было (таблица 45).Таблица 45.Исходные показатели жесткости сосудистой стенки у больных без НР,принимавших и не принимавших иАПФПоказатели жесткости сосудистойБольные безБольные безстенкиНР иАПФ+НР иАПФ-35,8±10,136,3±9,70,3891,3±76,9855,3±98,10,091,46±0,21,58±0,30,061176,1±117,31198,4±200,20,08Скоростькровотокалинейная,рсм/секСкорость пульсовой волны, см/секПодатливость сосудистой стенки,мл/мм.рт.ст.Общеепериферическоесопротивление сосудов, дин*с5 /смПри анализе изменений сосудодвигательной функции эндотелия былообнаружено, что ЭЗВД плечевой артерии в исследуемых группах находиласьв пределах нормальных значений, была сопоставима и составила в среднем11,7±0,4% и 12,1±0,3% соответственно.Концентрации ЭТ и коллаген-связывающей активности vWf в плазмекрови находились в пределах нормальных значений и не имели достоверныхразличий между группами (таблица 46).158Таблица 46.Исходные значения биохимических маркёров функции эндотелия у больныхбез НР, принимавших и не принимавших иАПФПоказательЭндотелин, фмоль/лКоллаген-связывающаяактивность vWf, ЕД/длБольные без НРиАПФ+0,81±0,2Больные без НРиАПФ0,77±0,30,0988±985±120,08рПоявление новых случаев ФП за 5 лет наблюдений было отмечено у4(9%) больных, принимавших иАПФ, и у 9(18%) пациентов не принимавшихиАПФ (р=0,001).
Проводимая терапия иАПФ достоверно уменьшалапоявление новых случаев ФП у больных АГ и ИБС, что иллюстрируетрисунок 55.Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,041,02Cumulative Proportion Surviving1,000,980,960,940,920,900,880,860,840,820,800200400600800100012001400160018002000иАПФ+иАПФ-TimeРисунок 55. Кривые Каплана-Майера появления новых случаев ФП вгруппах пациентов без НР, принимавших и не принимавших иАПФ159Ежегодно всем больным, включенным в исследование, выполняласьэхо-кардиография. ФВ ЛЖ, КДР и КСР ЛЖ находились в пределахнормальных значений и достоверно не менялись на протяжении всегопериода наблюдений как у пациентов в группе иАПФ+, так и у больных вгруппе иАПФ-.У пациентов, принимавших иАПФ, ИММ ЛЖ достоверно неувеличивался, при проведении контрольного обследования через 60 месяцевсоставил 116,3±12,7 г/м2 . У больных, не принимавших иАПФ, ИММ ЛЖимел тенденцию к росту с 115,6±12,9 г/м2 до 126,6±11,2 г/м2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
