Диссертация (1139468), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Значения NT-proBNP и NT-proANP оставалисьвысокими у всех больных ХСН, несмотря на проводимое лечение.Коллаген-связывающая активность vWf при повторном исследованиинаходилась на исходном уровне и достоверно не изменилась у пациентовХСН с рецидивирующей формой ФП и у больных группы сравнения.Такимобразом,повторноеобследованиебольныхХСНсрецидивирующей формой ФП и соответствующей группы сравнения невыявило достоверных изменений сократительной функции миокарда, уровняNT-proBNP и NT-proANP.3.2.6. Предикторы прогрессирования ФП у больных ХСНДля выявления наиболее значимых предикторов прогрессированияаритмии у больных ХСН проведен ретроспективный анализ пациентов IIIгруппы. В зависимости от клинического течения ФП были сформированы 2подгруппыбольных:вIIIсподгруппувошлипациентыИБСсрецидивирующей формой ФП, у которых за 5 лет наблюдения не быловыявлено прогрессирования аритмии, во IIIп подгруппу -пациенты спрогрессированием ФП. За 60±3 месяцев наблюдения 12(19%) больныхвыбыли из исследования, прогрессирование аритмии было отмечено у38(59%) пациентов.
За 5-летний период наблюдения у 5(8%) больных стяжелой ХСН и ФП была проведена установка кардиостимулятора по поводуразвившейся тяжелой брадикардии (синдром слабости синусового узла). У2(3%) больных диагностирован синдром Фридерика, что также потребовалоустановки кардиостимулятора. Эти больные были также отнесены нами вгруппу пациентов с прогрессированием ФП (таблица 38).128Таблица 38.Клиническая характеристика больных IIIс и IIIп группы на моментвключения в исследованиеКлиническаяхарактеристикабольныхКоличествопациентовСредний возраст, летМужчиныЖенщиныПациенты ХСН безпрогрессированияФП(IIIс группа)14Пациенты ХСН спрогрессированиемФП(IIIп группа)38р65,7±7,47(50%)7(50%)67,1±4,322(58%)16(42%)0,070,066(43%)18(47%)0,0610(71%)29(76%)0,09АртериальнаягипертензияИнфаркт миокарда ванамнезе*- р<0,05Исследуемыегруппыбылисопоставимыповозрасту,полу,распространенности АГ и тяжести ИБС. Перенесенный в анамнезе инфарктмиокарда был диагностирован у 10(71%) больных без прогрессирования ФПи 29(76%) пациентов с прогрессированием ФП.Таблица 39.Параметры эхокардиографии у больных IIIс и IIIп группы на моментвключения пациентов в исследованиеПоказательФВ ЛЖ,%Пациенты ХСН безпрогрессирования ФП(IIIс группа)43,9±2,9Пациенты ХСН српрогрессированием ФП(IIIп группа)35,6±3,20,03*КДР ЛЖ, см5,4±0,16,0±0,10,06КСР ЛЖ, см4,0±0,24,6±0,20,07Передне-задний5,0 ±0,25,4±0,10,06размер ЛП, см*- р<0,05Проведенная эхокардиография обнаружила достоверное снижение ФВЛЖ у пациентов ХСН с прогрессированием ФП до 35,6±3,2% при сравнении129с больными ХСН без прогрессирования ФП - 43,9±2,9% (р=0,03).
КСР и КДРЛЖ, передне-задний размер ЛП не имели достоверных различий междугруппами (таблица 39).Уровень Nt-proBNP у больных ХСН без прогрессирования ФП былдостоверно меньше, чем у пациентов ХСН с прогрессированием ФП 918,6±12,2 пг/мл и 1380,4±11,1 пг/мл соответственно (р<0,05). Плазменныеконцентрации Nt-proANP у пациентов IIIс и IIIп группы не имелидостоверных различий.Таблица 40.Исходные значения Nt-proBNP и NT-proANP у пациентов IIIс и IIIп группПоказательПациенты ХСН безПациенты ХСН спрогрессирования ФПпрогрессированием ФП(IIIс группа)(IIIп группа)рNt-proBNP, пг/мл918,6±12,21380,4±11,10,01*NT-proANP,16,2±0,320,9±0,10,06нмоль/л*- р<0,05При проведении многофакторного анализа группы больных ХСН срецидивирующей формой ФП статистически значимым влиянием напрогрессирование аритмии обладали снижение ФВ ЛЖ менее 40% ивозрастание плазменных значений Nt-proBNP (таблица 41).Таблица 41.Независимые факторы прогрессирования ФП у пациентов III группыФакторы прогрессированияОШДИрФВ ЛЖ менее 40%0,840,7-0,890,0003*Увеличение Nt-proBNP, пг/мл2,31,93-2,670,0001**- р<0,05ОШ для ФВ ЛЖ менее 40% составляет 0,84 (ДИ 0,7-0,89), ОШ для NtproBNP, пг/мл – 2,3 (ДИ 1,93-2,67).130Для определения пограничных значений Nt-proBNP был выполненROC-анализ (таблица 42).Таблица 42.Результаты ROC-анализа Nt-proBNP больных III группы.ПоказательAUCПороговое ЧувствительзначениеNt-proBNP,0,91Специфич-ность90392,1%рность84,6%<0,00001пг/млУ больных ХСН с рецидивирующей формой ФП при увеличении NtболееproBNP903пг/млможносчувствительностью92,1%испецифичностью 84,6% прогнозировать переход аритмии в постояннуюформу (рисунок 36).10090Чувствительность, %80706050403020100020406080100Специфичность, %Рисунок 36.
ROC-кривая Nt-proBNP для прогнозирования переходаФП в более устойчивые формы у больных III группыТакимобразом,независимымипредикторамипрогрессированияаритмии у больных ХСН с рецидивирующей формой ФП являются снижениеФВ ЛЖ менее 40% и возрастание плазменных концентраций Nt-proBNPболее 903 пг/мл.1313.3.
Влияние стратегии лечения фибрилляции предсердий напрогрессирование аритмии3.3.1. Стратегия ритма и стратегия контроля ЧЖС у больных АГ срецидивирующей формой ФПВ зависимости от стратегии лечения аритмии пациенты АГ срецидивирующей формой ФП (I группа) были разделены на 2 группы:79(58%) больных составили группу контроля ритма, так как на моментвключения в исследования они принимали антиаритмические препараты IСилиIIIкласса(группаIА);57(42%)пациентовпринималибета-адреноблокаторы или верапамил и были распределены в группу контроляЧЖС (группа IБ).Больные группы контроля ритма были несколько моложе (среднийвозраст 52,7±4,6 лет), чем пациенты группы контроля ЧЖС (средний возраст61,3±3,9лет,р=0,03).Группыбылисопоставимыпополу,распространенности АГ, ХСН, сахарного диабета и ожирения.Продолжительность аритмического анамнеза была сопоставима междугруппами и составила в среднем 1,9±0,7 и 2,1±0,5 лет соответственно.Соотношение пароксизмальной к персистирующей форме ФП составило всреднем 15(19%)/64(81%) в группе контроля ритма и 15(26%)/42(74%) вгруппе контроля ЧЖС.
Значение индекса EHRA среди больных, получающихантиаритмическую терапию, соответствовало III-IV ф.к. В группе пациентовконтроля ЧЖС данный показатель соответствовал I-II ф.к., у 19(33%)больных выявлялись бессимптомные пароксизмы ФП по результатамсуточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.При проведении первичной эхо-кардиографии ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСРЛЖ, ИММ ЛЖ и размер полости левого предсердия не имели достоверныхразличий между группами. Среднее значение размера ЛП в IА группесоставило 4,4±0,1 см, в IБ группе 4,6±0,2 см.132При первичном исследовании ригидности сосудистой стенки в обеихгруппах обнаружены высокие показатели СПВ и ОПСС. Средние значенияСПВ в группе контроля ритма составили 1068,4±98,6 см/сек, в группеконтроля ЧЖС - 1196,6±87,2 см/сек, ОПСС 1412,1±178,6 дин*с5 /см и1498,2±204,5 дин*с5 /см соответственно достоверных различий междугруппами выявлено не было.Показатели сосудосуживающей функции эндотелия были ниже нормыв обеих группах.
ЭЗВД плечевой артерии составила 5,4±0,3% в IА группе и4,8±0,2% в IБ группе.Концентрация ЭТ находилась в пределах нормальных значений исоставила в среднем 0,83±0,29 фмоль/л в группе контроля ритма и 0,86±0,26фмоль/л в группе контроля ЧЖС; среднее значение коллаген-связывающейактивности vWf - 131±12 ЕД/дл и 135±13ЕД/дл соответственно.За 60±3 месяцев наблюдения сердечно-сосудистые осложнениявозникли у 11(14%) больных в группе контроля ритма и у 10(18%) пациентовв группе контроля ЧЖС: показатель общей смертности составил 3(4%) и2(4%) больных, сердечно-сосудистой смертности 2(3%) и 2(4%) пациентовсоответственно. Нефатальный инфаркт миокарда был диагностирован у3(4%) IА группы и 2(4%) пациентов IБ группы, ишемический инсульт - у4(5%) и 2(4%) больных, новые случаи ИБС: стенокардия напряженияразличных функциональных классов была обнаружена у 3(4%) и 2(4%)пациентов соответственно.
Достоверных отличий в показателях смертности исердечно-сосудистых осложнений между группами выявлено не было.Суммарную частоту возникновения сердечно-сосудистых событий напротяжении 5-летнего периода наблюдения в группах контроля ритма иконтроля ЧЖС иллюстрирует рисунок 37.133Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,041,021,00Выживаемость0,980,960,940,920,900,880,860,840,820,8002004006008001000120014001600180020002200IAIBДниРисунок 37. Суммарная частота возникновения сердечнососудистых событий в IА и IБ группе за 5-летний период наблюденияПри проведении повторной эхо-кардиографии через 60±3 месяцевнаблюдения показатели ФВ ЛЖ, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ оставались в пределахнормальных значений как у больных IА, так и у пациентов IБ группы.
Вгруппе контроля ритма размер ЛП достоверно не изменялся и составил5,0±0,6 см, в группе контроля ЧЖС отмечалось достоверное увеличениеразмера ЛП до 5,4±0,6 см (рисунок 38).При повторном исследовании ригидности сосудистой стенки через60±3месяцевнаблюдениябыловыявленодостоверноеувеличениепоказателя СПВ: в группе контроля ритма значение СПВ возрастало с1068,4±98,6 1312,8±87,3 см/сек (р<0,05), в группе контроля ЧЖС с1196,6±87,2 см/сек до 1399±76,2 см/сек (p<0,05).
ОПСС также возрастал и134составил при повтором обследовании 1537,3±134,3 дин*с5 /см и 1556,1±187,3дин*с5 /см соответственно.Показатель ЭЗВД плечевой артерии при повторном обследованиипациентов через 60±3 месяцев достоверно не изменился и составил 4,2±0,7%в IА группе и 3,8±0,9% в IБ группе.765432105,4*4,45,04,6ИсходноЧерез 60 месяцевГруппа контроляритмаГруппа контроляЧЖС*p<0,05Рисунок 38. Динамика размера левого предсердия в группах контроляритма и контроля ЧЖС у больных АГ с рецидивирующей формой ФПИсследование в динамике биохимических маркеров дисфункцииэндотелия выявило повышение концентрации ЭТ в обеих группах: упациентов IА группы с 0,83±0,29 фмоль/л до 0,97±0,38 фмоль/л (р<0,05), убольных IБ группы с 0,86±0,26 фмоль/л до 0,99±0,33 фмоль/л (р<0,05).Коллаген-связывающая активность vWf через 60±3 месяцев наблюденияувеличилась достоверно только в группе контроля ЧЖС с 131±12 до 134±13ЕД/дл, в группе контроля ритма значение коллаген-связывающей активностиvWf достоверно не менялось – с 135±11 ЕД/дл до 157±11 ЕД/дл (р<0,05,рисунок 39).135157*160150140131135134Исходно130Через 60 месяцев120110Группа контроля ритмаГруппа контроля ЧЖС*p<0,05Рисунок 39.
Динамика коллаген-связывающей активности vWf в вгруппах контроля ритма и контроля ЧЖС у больных АГ срецидивирующей формой ФПУ 30(38%) больных IА группы и 32(56%) пациентов IБ группы за 60±3месяцевнаблюденийпродолжительностибылоприступовотмеченоФП.увеличениеПрогрессированиечастотыФПвиболееустойчивые формы наблюдалось достоверно чаще в группе контроля ЧЖС,чем в группе контроля ритма (р<0,05). Кривые Каплана-Майера перехода ФПв более устойчивые формы представлены на рисунке 40.При длительном наблюдении за пациентами было обнаружено, чтодлительное назначение антиаритмических препаратов способствовало болеепродолжительному периоду существования пароксизмальной формы ФП.Среднее значение прогрессии аритмии в более устойчивые формы(длительно персистирующую или постоянную) составило 7,6±0,5% в год вгруппе контроля ритма и 10,9±0,6% в группе контроля ЧЖС (р<0,05), чтоиллюстрирует рисунок 41.136Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,0Прогрессирование ФП0,90,80,70,60,50,40,302004006008001000120014001600180020002200ABДниРисунок 40.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
