Диссертация (1139468), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Динамика размера левого предсердия в группах контроляритма и контроля ЧЖС у больных ИБС с рецидивирующей формой ФПИзменения локальной сократимости миокарда ЛЖ по даннымповторной РРВГ у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП былиобнаружены как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧЖС.Количество зон нормокинеза уменьшилось с 260(58%) до 242(54%)сегментов во IIА группе и с 242(54%) до 235(52%) сегментов во IIБ группе.Число зон гипокинеза увеличилось с 100(22%) до 110(25%) сегментов вгруппе контроля ритма и с 115(26%) до 122(27%) сегментов в группеконтроля ЧЖС. Данные изменения можно объяснить увеличением долибольных с постинфарктным кардиосклерозом в каждой группе.Исследование в динамике уровня натрийуретических пептидов вплазме крови выявило повышение концентрации NT-proBNP в обеихгруппах: у пациентов IIА группы с 435,1±18,3 пг/мл до 653,7±23,1 пг/мл(р<0,05), у больных IIБ группы с 446,7±21,6 пг/мл до 668,2±19,6 пг/мл(р<0,05).
Уровень NT-proANP через 5 лет наблюдения незначительноувеличился в группе контроля ритма с 14,9±1,6 нмоль/л до 16,7±4,5 нмоль/л(p<0,05), и достоверно возрос в группе контроля ЧЖС с 15,1±1,8 нмоль/л до19,7±4,5 нмоль/л (p<0,05).У 22(39%) больных IIА группы и 30(54%) пациентов IIБ группы за60±3месяцевнаблюденийбылоотмеченоувеличениечастотыи144продолжительностиприступовФП.ПрогрессированиеФПвболееустойчивые формы наблюдалось достоверно чаще в группе контроля ЧЖС,чем в группе контроля ритма (р<0,05). Кривые Каплана-Майера перехода ФПв более устойчивые формы представлены на рисунке 46.Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,0Прогрессирование ФП0,90,80,70,60,50,402004006008001000120014001600180020002200IIAIIБДниРисунок 46.
Кривые Каплана-Майера прогрессирования ФП у больныхИБС с рецидивирующей формой ФП при выборе стратегии контроляритма и контроля ЧЖСПервые 36 месяцев наблюдения среднегодовые показатели прогрессииФП были достоверно выше в группе контроля ЧЖС, при сравнении сгруппой контроля ритма и составили соответственно через 12 месяцев 4% воIIА группе и 9% во IIБ группе, через 24 месяца 5% и 11%, через 36 месяцевтакже 5% и 11% соответственно.
Через 48 месяцев наблюдений количествопациентов с прогрессией ФП было равнозначно, как в группе контроляритма, так и в группе контроля ЧЖС и 13%. Среднее значение прогрессииаритмии в более устойчивые формы (длительно персистирующую или145постоянную) составило 8,8±0,1% в год в группе контроля ритма и 11,4±0,1%в группе контроля ЧЖС (р<0,05), что иллюстрирует рисунок 47.1413% 13%1211%*1013%11%*11%9%*865%5%4%42012 месяцев24 месяца36 месяцевГруппа контроля ритма48 месяцев60 месяцевГруппа контроля ЧЖС*p<0,05Рисунок 47. Динамика прогрессии ФП у больных ИБС срецидивирующей формой ФП при выборе различной стратегии леченияИсходно в группе контроля ритма 26(46%) больных получали соталол и30(54%)пациентовиспользовалиамиодарон.Через60±3месяцевнаблюдения 5(9%) пациентов выбыло из исследования, 22(39%) больныхимели прогрессирование ФП, 29(52%) пациентов сохраняли синусовый ритм.Продолжали принимать соталол - 12(21%) из 26(46%) пациентов, амиодарон- 18(32%) из 30(54%) больных.Эффективность удержания синусового ритма на протяжении 60±3месяцев наблюдений при лечении амиодароном составила 60%, что былонесколько выше при сравнении с терапией соталолом - 46% (рисунок 48).22(39%) больным из группы контроля ритма антиаритмическая терапии былазаменена на терапию контроля ЧЖС.146353030(100%)26(100%)2518(60%)201512(46%)1050СоталолАмиодаронИсходноЧерез 60 месяцевРисунок 48.
Динамика назначений антиаритмической терапии в группеконтроля ритма у больных ИБС с рецидивирующей формой ФПВ группе контроля ЧЖС через 60±3 месяцев прогрессирование ФПвыявлено у 30(54%) пациентов, 6(11%) пациентов выбыло из исследования,синусовый ритм сохранили 20(36%) больных, при этом только 5(9%)пациентов продолжили прием монотерапию бета-адреноблокаторами (у всехбольных диагностирована пароксизмальная форма ФП с короткимибессимптомными пароксизмами ФП по данным суточного мониторированияЭКГ), 10(18%) больным была назначена терапия амиодароном для удержаниясинусового ритма, 5(9%) пациентам проведена РЧА (рисунок 49).Таким образом, при 5-летнем проспективном наблюдении обнаружено,что у пациентов ИБС с рецидивирующей формой ФП назначение стратегииконтроля ритма позволяет снизить прогрессирование ФП до 36%, присравнениисостратегиейконтроляЧЖС–54%.Назначениеантиаритмических препаратов позволяет эффективно удерживать синусовыйритм в первые 3 года лечения, в последующем частота выявленияпостоянной формы аритмии у больных ИБС не имеет достоверных различий147при выборе контроля ритма и контроля ЧЖС и достигает 13% ежегодногопрогрессирования.Выбыло из исследования 5(9%) пациентовГруппа контроляритма56(100%)больныхСохранили СР на фоне приема ААТ 29(52%) пациентовПрогрессирование ФП 22(39%) пациентовВыбыло из исследования 6(11%) пациентаГруппа контроляЧЖС57(100%)больныхСохранили СР 20(36%) пациент:- Переведены на прием амиодарона 10(18%) больных- Продолжали принимать БАБ 5(9%) пациентов- Выполнена РЧА 5(9%) больнымПрогрессирование ФП 30(54%) пациентаИсходноЧерез 60 месяцевРисунок 49.
Прогрессирование ФП у больных ИБС с рецидивирующейформой ФП при выборе различной стратегии леченияУ больных ИБС с рецидивирующей формой ФП длительное назначениеантиаритмических препаратов III класса (соталола или амиодарона)способствовало сохранению размера ЛП, при сравнении с пациентами,получающими терапию бета-адреноблокаторами. Через 60±3 меясцевнаблюдения в группе контроля ритма не отмечалось достоверногоувеличения уровня NT-proANP, в группе контроля ЧЖС значения данногопоказателя достоверно увеличивались с 15,1±1,8 нмоль/л до 19,7±4,5 нмоль/л(p<0,05).1483.3.3.
Стратегия ритма и стратегия контроля ЧЖС у больных ХСНс рецидивирующей формой ФППациенты с тяжелой ХСН и рецидивирующей формой ФП (III группа)в зависимости от стратегии лечения аритмии также были разделены на 2группы: 30(47%) больных составили группу контроля ритма, так как намомент включения в исследования они принимали амиодарон иликомбинацию амиодарона с бета-адреноблокаторами (группа IIIА); 34(53%)пациентов для контроля ЧЖС принимали бета-адреноблокаторы (группаIIIБ).Исследуемыегруппыбылисопоставимыповозрасту,полу,распространенности АГ и тяжести ИБС.Продолжительность аритмического анамнеза была сопоставима междугруппами и составила в среднем 2,4±0,3 лет в IIIА группе и 2,7±0,1 лет в IIIБгруппе.
У всех пациентов группы контроля ритма была диагностированаперсистирующая форма ФП с частыми продолжительными пароксизмами,соответствующими III-IV ф.к. индекса EHRA. У 25(74%) больных группыконтроля ЧЖС диагностирована длительно персистируюшая форма ФП.При проведении первичной эхокардиографии ФВ ЛЖ была ниженормальных значений, но не имела достоверных различий между группами исоставила 40,3±1,8% в IIIА группе и 39,0±2,3% в IIIБ группе.
КДР и КСР ЛЖ,ИММ ЛЖ были сопоставимы. Размер полости ЛП составил 4,9±0,2 см и5,1±0,3 см соответственно.За 60±3 месяцев наблюдения сердечно-сосудистые осложнениявозникли у 13(38%) больных ХСН и ФП в группе контроля ритма и у10(33%) пациентов ХСН и ФП в группе контроля ЧЖС: показатель общейсмертности составил 6(20%) и 6(18%) больных, сердечно-сосудистойсмертности 6(20%) и 6(18%) пациентов соответственно. Нефатальныйинфаркт миокарда был диагностирован у 3(10%) IIIА группы и 2(6%)пациентов IIIБ группы, нефатальный ишемический инсульт - у 3(10%) и2(6%) больных, у 1(3%) больного диагностирована нефатальная ТЭЛА.149Достоверных отличий в показателях смертности и сердечно-сосудистыхосложнений между группами выявлено не было. Суммарную частотувозникновения сердечно-сосудистых событий на протяжении 5-летнегопериода наблюдения в группах контроля ритма и контроля ЧЖС у больных стяжелой ХСН с рецидивирующей формой ФП иллюстрирует рисунок 50.Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,0Выживаемость0,90,80,70,60,50200400600800100012001400160018002000IIIAIIIБДниРисунок 50.
Суммарная частота возникновения сердечнососудистых событий в IIIА и IIIБ группе за 5-летний период наблюденияПри проведении повторной эхокардиографии через 60±3 месяцевнаблюдения в обеих группах отмечалась тенденция к снижению ФВ ЛЖ иувеличению размеров ЛЖ (КДО и КСО ЛЖ), однако достоверных отличийвыявлено не было. Размер ЛП также не имел достоверного роста и составил5,4±0,1 см в IIIА группе и 5,5±0,1 см в IIIБ группе (рисунок 51).150765432104,95,45,55,1ИсходноЧерез 60 месяцевГруппа контроляритмаГруппа контроляЧЖСРисунок 51. Динамика размера левого предсердия в группах контроляритма и контроля ЧЖС у больных ХСН с рецидивирующей формой ФПИсследование в динамике уровня натрийуретических пептидов вплазме крови выявило повышение концентрации NT-proBNP в обеихгруппах: у пациентов IIIА группы с 1243,3±21,6 пг/мл до 1879,9±32,7 пг/мл, убольных IIIБ группы с 1346,9±25,2 пг/мл до 1978,8±12,5 пг/мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
