Диссертация (1139468), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Уровень NT-proANP через 5 лет наблюдения увеличилсядостоверно только у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП с 16,3±0,7нмоль/л до 19,7±0,5 нмоль/л (p=0,001), у пациентов ИБС без нарушенийсердечного ритма значение NT-proANP достоверно не менялось.Таким образом, повторное обследование больных выявило достоверноеуменьшение наполнения за 1/3 диастолы ЛЖ и снижения максимальнойскорости наполнения ЛЖ, увеличение числа зон акинеза и повышениеплазменной концентрации NT-proBNP как в основной группе, так и в группесравнения.ЗначимоеувеличениеразмераЛП,уменьшениевклада118предсердия в диастолу ЛЖ и увеличение NT-proANP обнаружено через 5 летнаблюдения только у пациентов ИБС с рецидивирующей формой ФП и ненаблюдалось в группе сравнения.3.2.4.
Предикторы прогрессирования ФП у больных ИБСДля выявления наиболее значимых предикторов прогрессированияаритмии у больных ИБС проведен ретроспективный анализ пациентов IIгруппы. В зависимости от клинического течения ФП были сформированы 2подгруппыбольных:вIIсподгруппувошлипациентыИБСсрецидивирующей формой ФП, у которых за 5 лет наблюдения не быловыявлено прогрессирования аритмии, во IIп подгруппу прогрессированиемФП,укоторыхвыявленопациенты сувеличениечастотыпароксизмов аритмии за последние 3 месяца; появление длительноперсистирующих приступов ФП или постоянной формы ФП.
За 5 летнаблюдения прогрессирование аритмии было отмечено у 52(51%) пациентов,10(9%) больных выбыли из исследования. Среднее значение прогрессииаритмии составило 10,7±0,1% в год. Клиническая характеристика больныхпредставлена в таблице 31.Таблица 31.Клиническая характеристика больных IIс и IIп группы на момент включенияв исследованиеКлиническаяхарактеристикабольныхКоличествопациентовСредний возраст, летМужчиныЖенщиныСтенокардиянапряженияИнфаркт миокарда ванамнезеСахарный диабетПациенты ИБС безпрогрессированияФП(IIс группа)50Пациенты ИБС спрогрессированиемФП(IIп группа)52р60,5±5,1220(40%)30(60%)71,43±3,2724(46%)28(54%)0,004*0,0938(76%)32(62%)0,071(2%)24(46%)0,0007*6(12%)7(15%)0,08119Индекс массы тела,кг/м2ХСН27±226±30,0911(22%)29(60%)0,001**- р<0,05Больные ИБС с прогрессированием ФП были старше пациентов ИБС, укоторых не отмечалось прогрессирования аритмии, средний возрастпациентов во IIс группе составил 60,5±5,12 лет, во IIп группе – 71,43±3,27лет (р=0,004).
Группы были сопоставимы по полу.Распространенность стенокардии напряжения не имела достоверныхразличий между группами. Большая часть больных ИБС, у которых быловыявлено прогрессирование ФП, имели в анамнезе инфаркт миокарда 24(46%) пациента. Кроме того, появление новых случаев нефатальногоинфаркта миокарда за 5-летний период наблюдения за пациентами такжесопровождалось прогрессированием ФП из рецидивирующей формы вперманентную.Число больных с СД было сопоставимо в исследуемых группах. ИМТне имел достоверных отличий у больных IIс и IIп групп.Распространенность ХСН во IIс группе была значительно меньше 11(22%) пациентов, чем во IIп группе – 29(60%) больных (р<0,05).У пациентов IIс группы средние значения ФВ ЛЖ составили61,23±6,24%, что было достоверно больше при сравнении с аналогичнымпоказателем во IIп группе - 52,47±8,4% (р=0,012).
Передне-задний размер ЛПбыл достоверно меньше у пациентов без прогрессирования ФП - 4,3±0,1 см,чем у больных с прогрессированием ФП - 5,2±0,2 см (р=0,02). Результатыпредставлены в таблице 32.При проведении РРВГ у пациентов IIс и IIп группы были выявленыизменения локальной сократимости ЛЖ, Число сегментов с нормальнойсократимостью у пациентов без прогрессирования ФП было достовернобольше 259(60%), при сравнении с аналогичным показателем у больных спрогрессированием аритмии - 161(42%) (р=0,002). Количество сегментов120гипокинеза было сопоставимо и составило 125(29%) в IIс группе и 123 (32%)во IIп группе. У больных без прогрессирования ФП количество акинетичныхсегментов было достоверно меньше, чем у пациентов с прогрессированиемаритмии и составило 48(11%) и 100(26%) соответственно (р=0,001).
Зоныакинеза были обнаружены у всех пациентов с перенесенным инфарктоммиокарда в анамнезе (таблица 33).Таблица 32.Параметры эхокардиографии у больных IIс и IIп группы на моментвключения пациентов в исследованиеПоказательПациенты ИБС безПациенты ИБС српрогрессирования ФПпрогрессированием(IIс группа)ФП(IIп группа)ФВ ЛЖ,%61,23±6,2452,47±8,40,012*КДР ЛЖ, см4,3±0,34,7±0,20,08КСР ЛЖ, см3,4±0,24,1±0,30,1ИММ ЛЖ, г/м2102,7±14,6112,7±16,30,09Передне-задний4,3±0,15,2±0,20,002*размер ЛП, см*- р<0,05Таблица 33.Параметры локальной сократимости ЛЖ по данным РРВГ у больных IIс и IIпгруппыПоказательКоличество сегментовнормокинезаКоличество сегментовгипокинезаКоличество сегментовакинезаПациенты ИБС безпрогрессированияФП (IIс группа)259(60%)Пациенты ИБС спрогрессированиемФП (IIп группа)161(42%)р0,002*125(29%)123(32%)0,0948(11%)100(26%)0,001*121*- р<0,05Для определения резервных способностей миокарда всем больнымбыла проведена острая лекарственная проба с нитроглицерином (НГ).
Послеприема НГ у больных IIс группы отмечалась положительная динамикалокальной сократимости ЛЖ в виде достоверного увеличения количестванормокинетичных сегментов с 259 до 280 и уменьшения числа зонгипокинеза с 125 до 104 (р<0,05), число акинетичных сегментов достоверноне менялось и составило 48 и 47 сегментов соответственноУ пациентов IIп группы при приеме нитроглицерина достоверныхизменений локальной сократимости миокарда ЛЖ выявлено не было:количество зон нормокинеза незначительно увеличилось с 161 до 165, числозон гипокинеза незначительно уменьшилось с 123 до 119, количествоакинетичных сегментов практически не изменилось и составило 100 и 99соответственно. Отсутствие достоверно значимых изменений локальнойсократимости миокарда при проведении острой лекарственной пробы снитроглицерином во IIп группе свидетельствует о тяжелых склеротическихизменениях миокарда ЛЖ у пациентов ИБС, которые способствуютпрогрессированию рецидивирующей формы ФП в постоянную форму, чтоиллюстрирует рисунок 33.122300180280*259161 165160250140200123 119120100 99100150125104*801006048 5550402000НормокинезГипокинезИсходно IIс группаАкинезПроба с НГНормокинезГипокинезИсходно IIп группаАкинезПроба с НГ* p<0,05Рисунок 33.
Изменение локальной сократимости миокарда у больных IIси IIп группы в условиях острой лекарственной пробы с НГУровень Nt-proBNP у больных ИБС без прогрессирования ФП былдостоверно меньше, чем у пациентов ИБС с прогрессированием ФП 104,7±9,9 пг/мл и 153,2±7,2 пг/мл соответственно (р<0,05). Средние значенияNt-proANP у пациентов IIс группы составили 10,1±0,2 нмоль/л, что былонесколько больше, чем у больных IIп группы - 17,4±0,3 нмоль/лсоответственно.Таблица 34.Значения Nt-proBNP и NT-proANP у пациентов IIс и IIп группПоказательПациенты ИБС безПациенты ИБС спрогрессирования ФПпрогрессированием ФП(IIс группа)(IIп группа)рNt-proBNP, пг/мл104,7±9,9153,2±7,20,03*NT-proANP,10,1±0,217,4±0,30,001*нмоль/л*- р<0,05123При проведении многофакторного анализа всех показателей группыбольных ИБС с рецидивирующей формой ФП статистически значимымвлиянием на прогрессирование аритмии обладали: перенесенный инфарктмиокарда в анамнезе, наличие необратимых зон гипокинеза и увеличениеплазменных значений Nt-proАNP.
Для каждого предиктора были рассчитаныотношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ), что представленов таблице 35.Таблица 35.Независимые факторы прогрессирования ФП у пациентов II группыФакторы прогрессированияПеренесенныйинфарктОШДИрв 1,230,9-1,50,004*локальной 1,411,1-1,70,0006*1,160,8-1,40,00002*миокардаанамнезеНеобратимыеизменениясократимости по данным РРВГУвеличение Nt-proАNP, нмоль/л*- р<0,05ОШ для перенесенного ИМ в анамнезе составляет 1,23 (ДИ 0,9-1,5),ОШ для необратимых изменений локальной сократимости – 1,41 (ДИ 1,11,7), ОШ для увеличения Nt-proАNP, нмоль/л – 1,16 (ДИ 0,8-1,4).Для определения пограничных значения Nt-proАNP был выполненROC-анализ (таблица 36) и построены график ROC-кривой (рисунок 36).Оценку графических моделей проводили по экспертной шкале значенийплощадиподROC-кривой(AreaUnderCurve),определяласьчувствительность и специфичность.Таблица 36.Результаты ROC-анализа Nt-proАNP больных II группы.ПоказательNt-proАNP,нмоль/лAUC Пороговое Чувствительность Специфичностьрзначение0,66813,3669,262,00,001124У больных ИБС с рецидивирующей формой ФП при увеличении NtproАNP более 13,36 нмоль/л можно с чувствительностью 69,2% испецифичностью 62% прогнозировать переход аритмии в перманентнуюформу (рисунок 34).100Чувствительность, %9080706050403020100020406080100Специфичность, %Рисунок 34.
ROC-кривая Nt-proАNP для прогнозированияперехода ФП в более устойчивые формы у больных ИБС срецидивирующей формой ФПТакимобразом,независимымипредикторамипрогрессированияаритмии у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП являютсяперенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, наличие необратимых зонгипокинеза и возрастание плазменных концентраций Nt-proBNP более 13,36нмоль/л.1253.2.5. Изменение показателей эхокардиографии, биохимическихмаркеров функции эндотелия и плазменных концентрацийнатрийуретических пептидов у больных ХСН с рецидивирующейформой ФП и пациентов группы сравнения при проспективномнаблюденииЗа 60±3 месяцев наблюдения сердечно-сосудистые осложнения былиобнаружены у 23(36%) больных ХСН с рецидивирующей формой ФП (IIIгруппа), и у 8(25%) пациентов ХСН без нарушений сердечного ритма (VIгруппа) (р<0,05). Показатель общей смертности в III группе составил 12(19%)пациентов, при этом все 12(19%) больных умерли от сердечно-сосудистыхсобытий, в VI группе общая смертность составила 5(16%) больных,сердечно-сосудистая смертность - 4(13%) пациентов.
Нефатальный инфарктмиокарда был диагностирован у 5(8%) больных основной группы и 2(6%)пациентов группы сравнения, нефатальный ОНМК - у 5(8%) и 1(3%) больныхсоответственно. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии возникла(ТЭЛА)у1(2%)пациентаIIIгруппы.НовыеслучаиФПбылизарегистрированы у 5(16%) больных группы сравнения (таблица 37).Таблица 37.Распространенность сердечно-сосудистых событий в III и VI группе припроспективном наблюденииСердечнососудистыеосложненияОбщая смертностьСмертностьотсердечнососудистых причинНефатальныйинфаркт миокардаНефатальный ОНМКНефатальная ТЭЛА*р<0,05ХСН срецидивирующейформой ФП(III группа)12(19%)12(19%)ХСН безнарушенийсердечного ритма(VI группа)5(16%)4(13%)0,060,04*5(8%)2(6%)0,075(8%)1(%)1(3%)-0,03*pIII-VI126Для оценки выживаемости и сердечно-сосудистых событий больныхIII и VI группы были построены кривые выживаемости Каплана-Майера(рисунок 35).Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,0Выживаемость0,90,80,70,602004006008001000120014001600180020002200IIIVIДниРисунок 35.
Суммарная частота возникновения сердечно-сосудистыхсобытий в II и V группе за 5-летний период наблюдения.При проведении повторной эхокардиографии через 60±3 месяцевпоказатели ФВ ЛЖ были ниже нормальных значений и составили 37,8±2,9%у больных III группы и 39,2±1,4% у пациентов VI группы. Объемныепоказатели ЛЖ (КСР и КДР ЛЖ) также были увеличены и не имелидостоверных различий при повторном исследовании. Размер ЛП у больныхIII группы достоверно не изменился и составил при повторном исследовании5,5±0,2 см. У пациентов VI группы при исследовании в динамике выявленоувеличение размера ЛП до 4,9±0,1см.127Исследование в динамике уровня натрийуретических пептидов вплазме крови выявило достоверное повышение концентрации NT-proBNP иNT-proANP в обеих группах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
