Диссертация (1139468), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Ухудшение сосудодвигательной функции эндотелияотмечалось через 5 лет только у пациентов АГ без нарушений сердечногоритма.3.2.2. Предикторы прогрессирования ФП у больных АГЗа 5 лет наблюдения прогрессирование ФП было отмечено у 62 (46%)пациентов I группы. Для выявления наиболее значимых предикторовпрогрессирования аритмии проведен ретроспективный анализ пациентов Iгруппы. Выбыло из исследования 10(8%) больных.
В зависимости отклинического течения ФП были сформированы 2 подгруппы больных: в Iсподгруппу вошли пациенты АГ с рецидивирующей формой ФП, у которых за5 лет наблюдения не было выявлено прогрессирования аритмии, в Iпподгруппу -пациенты с прогрессированием ФП, у которых выявленоувеличение частоты пароксизмов аритмии за последние 3 месяца; появлениедлительно персистирующих приступов ФП или постоянной формы ФП(таблица 23).При ретроспективном анализе было выявлено, что пациенты АГ спрогрессированием ФП были старше больных, у которых не отмечалосьпрогрессирования аритмии, средний возраст составил 54,1±5,3 в Iс группе и60,6±2,1 лет в Iп группе (р=0,0001).
Пациенты Iс и Iп групп былисопоставимы по полу.Пациенты Iп группы не имели достоверных различий по степень АГпри сравнении с больными Iс группы. При этом исследуемые группы былисопоставимыподлительностисуществованияАГ.Средняяпродолжительность АГ у всех пациентов была больше 10 лет и составила12,5±3,1 лет в Iс группе, 13,0±2,9 лет в Iп группе.110ХСН была диагностирована у 10(16%) больных Iс группы и 16(24%)пациентов Iп группы. Число больных с СД было сопоставимо в исследуемыхгруппах. ИМТ не имел достоверных отличий у больных Iс и Iп групп.Таблица 23.Клиническая характеристика больных Iс и Iп группы на момент включения висследованиеКлиническаяхарактеристикаКоличествопациентовСредний возраст, летМужчиныЖенщиныПациенты АГ без Пациенты АГ спрогрессирования прогрессированиемФП (Iс группа)ФП(Iп группа)646254,1±5,329(45%)35(55%)АГ1 степень13(20%)2 cтепень24(38%)3 степень27(42%)ДлительностьАГ, 12,5±3,1годыХСН10(16%)Сахарный диабет10(16%)Индекс массы тела, 32,1±4кг/м2*- р<0,05р60,6±2,127(44%)35(56%)0,0001*0,112(20%)20(32%)30(48%)13,0±2,90,080,090,070,115(24%)10(16%)0,070,131,2±40,2По данным эхокардиографии было обнаружено, что ФВ ЛЖ, КСР ЛЖ иКДР ЛЖ не имели достоверных отличий в Iс и Iп группах (таблица 24).У пациентов АГ с прогрессированием ФП передне-задний размер ЛПбыл достоверно больше, чем у больных АГ без прогрессирования аритмии5,2±0,2 см и 4,3±0,2 см (р=0,0002,).
ИММ ЛЖ также был достоверно большев группе с прогрессированием аритмии и составил 138±18,7 г/м2 и 129,8±13,4г/м2 соответственно.111Таблица 24.Показатели эхокардиографии у больных Iс и Iп групп на момент включения висследованиеПоказательПациенты АГ безпрогрессированияФП(Iс группа)ФВ ЛЖ, %66,4±4,3КДР ЛЖ, см4,6±0,8КСР ЛЖ, см3,2±0,62ИММ ЛЖ, г/м129,8±13,4Передне-задний размер 4,3±0,2ЛП, см*- р<0,05Пациенты АГ спрогрессированиемФП(Iп группа)63,2±3,44,8±0,73,3±0,6138±18,75,2±0,2р0,080,090,090,003*0,0002*Достоверное увеличение показателей СПВ и ОПСС было выявлено упациентов АГ с прогрессированием ФП при сравнении с больными АГ безпрогрессирования аритмии.
Среднее значение показателя СПВ составило989,8±214,6 см/сек в Iс группе и 1236,5±143,6 см/сек в Iп группе (р=0,006),ОПСС 1367,2±176,8 дин*с5/см и 1564,9±217,3 *с5/см соответственно(р=0,004, таблица 25).Таблица 25.Показатели жесткости сосудистой стенки у больных Iс и Iп групп на моментвключения в исследованиеПоказателиПациентыбез Пациентыпрогрессирования ФП прогрессированием(Iс группа)ФП (Iп группа)36,4±735,9±6Скоростькровотокалинейная, см/секСкорость989,8±214,6пульсовой волны,см/секПодатливость1,18±0,32сосудистойстенки,мл/мм.рт.ст.Общее1367,2±176,8с р0,091236,5±143,60,006*1,45±0,320,091564,9±217,30,004*112периферическоесопротивлениесосудов, дин*с5/см*- р<0,05Снижение упруго-эластических свойств артерий при АГ нарушает ихдемпфирующую функцию, что приводит увеличению СПВ и ОПСС.
Ростданных показателей характеризует повышение жесткости сосудистой стенки,что способствует ремоделированию миокарда и прогрессированию ФП убольных АГ.При анализе изменений сосудодвигательной функции эндотелия былообнаружено, что ЭЗВД плечевой артерии в Iс и Iп группах были ниже нормыи не имели достоверных различий (рисунок 30).76,3%65,9%543210Пациенты без прогрессирования ФППациенты с прогрессированием ФПРисунок 30. Исходные значения эндотелий-зависимой вазодилатацииплечевой артерии у пациентов Iс и Iп группКонцентрация ЭТ составила 0,91±0,38 фмоль/л у пациентов Iс группы и0,86±0,24 фмоль/л у больных Iп группы, значение коллаген-связывающейактивности vWf у больных без прогрессирования аритмии было достоверноменьше - 119±15 ЕД/дл, чем у пациентов с прогрессированием ФП - 147±9ЕД/дл (р=0,002, таблица 26).113Таблица 26.Биохимические маркёры функции эндотелия у больных Iс и Iп групп намомент включения в исследованиеПоказателиПациентыбезпрогрессирования ФП(Iс группа)0,91±0,38Эндотелин,фмоль/лКоллаген119±15связывающаяактивность vWfЕД/дл*- р<0,05ПациентыпрогрессированиемФП (Iп группа)0,86±0,24с р0,08147±90,002*В группе больных АГ с рецидивирующей формой ФП (I группа) былаоцененазначимостьклиническихпараметров,показателейЭхо-КГ,жесткости сосудистой стенки и дисфункции эндотелия для прогнозапрогрессирования ФП в более устойчивые формы.
Выбранные параметрыбыли включены в регрессионную модель Кокса для анализа прогностическойзначимости.При проведении многофакторного анализа статистически значимымвлиянием на прогрессирование ФП у пациентов АГ с рецидивирующейформой ФП обладали ГЛЖ и увеличение жесткости сосудистой стенки.Выявленныепараметрыявляютсянезависимымипредикторамипрогрессирования аритмии у пациентов АГ. Для каждого предиктора былирассчитаны отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ), чтопредставлено в таблице 27.Таблица 27.Независимые факторы прогрессирования ФП у пациентовI группыФакторы прогрессированияОШДИрНаличие ГЛЖ по данным Эхо-КГ1,251,03-1,520,002Увеличение жесткости сосудистой стенки2,31,95-2,650,0006*- р<0,05114ОШ для ГЛЖ составляет 1,25 (ДИ 1,03-1,52), ОШ для увеличенияжесткости сосудистой стенки – 2,3 (ДИ 1,95-2,65).Для определения пограничных значений СПВ был выполнен ROCанализ (таблица 29) и построен график ROC-кривой (рисунок 32).
Оценкуграфических моделей проводили по экспертной шкале значений площади подROC-кривой(AreaUnderCurve),определяласьчувствительностьиспецифичность показателя СПВ.Таблица 29.Результаты ROC-анализа для факторов прогрессирования ФП у больных Iгруппы.ПоказательAUC Пороговое Чувствительность СпецифичностьрзначениеСПВ, см/сек0,66110666,6%63,8%0,01У больных АГ с рецидивирующей формой ФП при увеличении СПВболее 1106 см/сек можно с чувствительностью 66,6% и специфичностью63,8% прогнозировать переход ФП из пароксизмальной в постоянную форму(рисунок 31).10090Чувствительность, %807060504030201000102030405060708090100Специфичность, %Рисунок 31.
ROC-кривая СПВ для прогнозирования переходааритмии в более устойчивые формы у больных АГ с рецидивирующейформой ФП115Такимобразом,независимымипредикторамипрогрессированияаритмии у больных АГ с рецидивирующей формой ФП являются ГЛЖ иувеличение жесткости сосудистой стенки. При увеличении СПВ более 1106см/сек можно с чувствительностью 66,6% и специфичностью 63,8%прогнозировать переход ФП из пароксизмальной в постоянную форму.3.2.3.
Изменение общей и локальной сократимости миокарда иплазменных концентраций натрийуретических пептидов у больныхИБС с рецидивирующей формой ФП и пациентов группы сравнения припроспективном наблюденииЧерез 5 лет наблюдений сердечно-сосудистые осложнения быливыявлены у 21(19%) больных ИБС с рецидивирующей формой ФП (IIгруппа) и у 7(14%) пациентов ИБС без нарушений сердечного ритма (Vгруппа) (р<0,05). Показатель общей смертности во II группе составил 10 (9%)пациентов, при этом 9(8%) больных умерли от сердечно-сосудистыхсобытий, в V группе общая смертность составила 3(6%) больных, сердечнососудистая смертность - 2(4%) пациента.
Нефатальный инфаркт миокардабыл диагностирован у 6(5%) больных основной группы и 3(6%) пациентовгруппы сравнения, нефатальный ОНМК - у 5(4%) и 1(2%) больныхсоответственно (р<0,05, таблица 30).Таблица 30.Распространенность сердечно-сосудистых событий в II и V группе припроспективном наблюденииСердечнососудистыеосложненияОбщая смертностьСмертностьотсердечнососудистых причинНефатальныйинфаркт миокардаНефатальный ОНМКИБС срецидивирующейформой ФП(II группа)10(9%)9(8%)ИБС безнарушенийсердечного ритма(V группа)3(6%)2(4%)0,03*0,01*6(5%)3(6%)Нд5(4%)1(2%)0,02*pII-V116*р<0,05Для оценки выживаемости и сердечно-сосудистых событий больных IIи V группы были построены кривые выживаемости Каплана-Майера(рисунок 32).Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,041,021,000,98Выживаемость0,960,940,920,900,880,860,840,820,800,7802004006008001000120014001600180020002200IIVДниРисунок 32.
Суммарная частота возникновения сердечно-сосудистыхсобытий в II и V группе за 5-летний период наблюдения.При проведении повторной Эхо-КГ через 60±3 месяцев наблюдения небыло обнаружено достоверных изменений ФВ ЛЖ, КСР и КДР ЛЖ, УО ЛЖ,ИММ ЛЖ как у больных II группы, так и у пациентов V группы.У пациентов ИБС с рецидивирующей формой ФП выявлено значимоеувеличение передне-заднего размера ЛП с 4,7±0,2 см до 5,4±0,1 см (р<0,05), вгруппе сравнения достоверного увеличения размера ЛП не было. Индексдиастолической дисфункции миокарда снизился как во II, так и в V группе.117Повторная РРВГ, выполненная пациентам через 5 лет наблюдений,также не обнаружила достоверных изменений параметров систолическойфункции миокарда как во II, так и в V группе.
Выявлено достоверноеснижениепоказателейдиастолическойфункциимиокардаввидеуменьшения наполнения за 1/3 диастолы ЛЖ и снижения максимальнойскорости наполнения ЛЖ в основной группе.У больных ИБС с рецидивирующей формой ФП было диагностированозначительное уменьшение показателя вклада предсердия в диастолу ЛЖ с16,6±3,4 до 9,3±4,6% (р<0,05), у пациентов ИБС без нарушений сердечногоритма изменений данного показателя не было.Изменения локальной сократимости миокарда ЛЖ по даннымповторной РРВГ были обнаружены как у больных ИБС с рецидивирующейформой ФП, так и у пациентов ИБС без нарушений сердечного ритма:выявлено достоверное уменьшение количества сегментов с нормальнойсократимостью миокарда ЛЖ и увеличение зон акинеза ЛЖ.
Данныеизменения можно объяснить увеличением доли больных с постинфарктнымкардиосклерозом в каждой группе.Исследование в динамике уровня натрийуретических пептидов вплазме крови выявило повышение концентрации NT-proBNP в обеихгруппах: у пациентов II группы с 147,9±12,6 пг/мл до 180,6±10,7 пг/мл(р=0,02), у больных V группы с 108,3±11,5 пг/мл до 138,2±13,4 пг/мл(р=0,005).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
